tendinites

Esporão DORES SUBCALCANEANAS Anatomia A fáscia plantar se origina na tuberosidade do calcâneo e se insere na base dos dedos menores por meio de septos longitudinais e na base da falange proximal do hálux por intermédio dos sesamóides. A hiperextensão dos dedos provoca tensionamento da fáscia plantar e conseqüente elevação do arco longitudinal medial e inversão do retropé. Deve-se lembrar, também, das relações anatômicas da fáscia plantar com as estruturas nervosas da face póstero-medial do tornozelo, como os nervos tibial posterior, plantar medial, plantar lateral, abdutor do quinto dedo e ramo calcaneano medial, pela possível participação dos mesmos nos sintomas(3). O nervo, para o músculo abdutor do quinto dedo, passa no pequeno espaço entre a porção inferior do calcâneo e a inserção da fáscia plantar nesse osso, tornando-o vulnerável a compressões. FASCIÍTES PLANTARES A dor na borda medial do retropé se associa com forças de tração na fáscia plantar e, provavelmente, também se relaciona a microtraumas na origem dessa estrutura(4-5). Com o espessamento causado pela alteração, pode ocorrer compressão dos nervos periféricos que, anatomicamente, são vulneráveis, principalmente, o nervo para o abdutor do quinto dedo, ramo do nervo tibial posterior ou do plantar lateral(6). É classicamente descrita como reação infl amatória localizada, porém alguns trabalhos sugerem que se trata mais de uma afecção degenerativa da fáscia plantar(7). É discutível a participação da exostose inferior do calcâneo (esporão do calcâneo) na fisiopatologia da fasciíte plantar, pois o esporão inferior do calcâneo se localiza na origem dos músculos flexores curtos do pé e não na área anatômica da origem da fáscia plantar(8-9). A incidência dessa variante na população é de 13,2%, e apenas 5,2% dos portadores do esporão têm história de dores no calcanhar(10). O esporão, portanto, pode estar presente na dor subcalcaneana, mas deve ser considerado no contexto da síndrome, principalmente quando há indicação cirúrgica. DIAGNÓSTICO História O paciente tipicamente se queixa de uma dor aguda, como uma facada, na face plantar do calcâneo, que, geralmente, é pior ao apoio durante os primeiros passos ao acordar ou após períodos mais prolongados de repouso. A dor é intensa no início da atividade, porém melhora com o exercício, sendo característica logo ao dar o primeiro apoio pela manhã, podendo piorar após período de maior atividade(11). EXAME FÍSICO O pé plano valgo pode favorecer o aparecimento da fasciíte plantar, pois aumenta a solicitação mecânica nessa estrutura. Porém, o pé cavo aumenta a pressão na tuberosidade inferior do calcâneo, podendo também favorecer esta ocorrência. O alinhamento dos membros inferiores e a mobilidade das articulações do quadril, joelho, tornozelo, subtalar, médio-tarsal e metatarsofalangeanas devem ser pesquisadas. A palpação provoca dor na origem da fáscia plantar ou na sua porção média. Deve-se avaliar o túnel tarsal por meio da palpação e percussão da topografi a dos nervos póstero-mediais do tornozelo, bem como pelo exame neurológico dos pés. Exames subsidiários Normalmente, o exame físico e a história são sufi cientes para o estabelecimento do diagnóstico e indicação do tratamento inicial. A radiografi a convencional do retropé pode mostrar a presença de esporões no calcâneo, porém sua importância no diagnóstico e tratamento é duvidosa. O mapeamento ósseo mostra, invariavelmente, aumento da captação local, que se relaciona à gravidade dos sintomas, ajudando a afastar a presença de fraturas de estresse e artrites que podem se associar ao quadro. Nos casos de dor muito intensa, em que ocorre associação com processo infl amatório local e, principalmente, nas dores persistentes e não responsivas ao tratamento conservador habitual, existe a indicação da investigação de doenças reumatológicas que podem, reconhecidamente, ser a causa desse tipo de sintomas(12-14). Nessa situação, a realização de ressonância magnética auxilia no adequado estudo da fáscia, estruturas vizinhas e afecções associadas. TRATAMENTO O tratamento conservador é o de escolha, com gelo, exercícios de alongamento para a panturrilha, fáscia plantar, tibial posterior e fi bulares, associados ao repouso relativo, uso de antiinfl amatórios não hormonais e órteses (calcanheiras), que auxiliam no tratamento inicial. Nos casos mais resistentes, a fi sioterapia é indicada, assim como o uso noturno de órteses anti-eqüino, palmilhas para correção e alterações posturais, sendo recomendando, eventualmente, períodos de imobilização. A infi ltração de corticoesteróides no local da dor pode ser indicada nos casos resistentes ao tratamento conservador e deve ser feita com reservas, pois pode levar à atrofi a do coxim plantar ou mesmo rotura da fáscia plantar(15). Revisões sistemáticas avaliam a efi ciência da terapia por ondas de choque no tratamento das fasciítes plantares, porém não há evidência conclusiva da efi ciência desse método para a redução da dor, mas, aparentemente, há melhora dos sintomas num período de 12 meses iniciais após o tratamento(16-18). Na falha do tratamento conservador, é mandatória uma adequada avaliação para se afastar outros diagnósticos, principalmente as doenças sistêmicas infl amatórias(1). Após isso, pode ser indicado o tratamento cirúrgico com liberação da fáscia plantar, com o cuidado de se liberar também as possíveis compressões nervosas associadas à síndrome, no caso, o nervo para o músculo abdutor do quinto dedo do pé, ramo do nervo plantar lateral. Esse procedimento pode ser feito de forma convencional ou por meio de escopia e o tratamento cirúrgico tem período longo de recuperação, sendo que, freqüentemente, existe dor residual, por vezes incapacitante. Não há comprovação na literatura da superioridade entre o procedimento aberto ou o artroscópico(19), pois nesse, a liberação das estruturas nervosas pósteromediais não é adequadamente realizada. AFECÇÕES DO COXIM PLANTAR O coxim plantar é formado por colunas de tecido adiposo separadas por septos fi brosos. Localiza-se exatamente abaixo do osso calcâneo, funcionando como um mecanismo hidráulico de absorção de impacto e pressão (amortecedor). Pacientes obesos e idosos podem evoluir com atrofi a ou mesmo com a possibilidade da ocorrência de lesões traumáticas do coxim plantar. Em indivíduos jovens, pode ocorrer processo infl amatório dessa estrutura, devido à solicitação mecânica de determinados tipos de atividade física. A dor relacionada a esse problema é semelhante à da fasciíte plantar, porém é mais difusa e a palpação mostra a localização da dor mais central no calcanhar e o tratamento dessa afecção é conservador, com controle dos sintomas por meio da utilização de calçados com maior capacidade de proteção. SÍNDROME DO TÚNEL TARSAL O nervo tibial posterior passa na porção póstero-medial do tornozelo sob o retináculo dos fl exores e pode sofrer compressão local intrínseca pela própria fáscia ou extrínseca, por qualquer estrutura que ocupe espaço sob esse retináculo. A doença compressiva provoca sintomas como choque, queimação e adormecimento, relacionados à dor que, normalmente, irradia para a planta do pé e, eventualmente, até os dedos. O exame físico evidencia dor localizada na face póstero-medial do tornozelo, acompanhada de sinal de Tinel. A dorsifl exão do tornozelo, associada à eversão, reproduz os sintomas, pois provoca a compressão e tensionamento do nervo tibial. O pé plano valgo causa desvio em valgo do retropé e abdução do antepé, aumentando a tensão nesse nervo. Associa-se, freqüentemente, com a síndrome do túnel tarsal(20). O tratamento inclui medidas de melhora no posicionamento do retropé, como o uso de palmilhas e calçados específi cos, além de fi sioterapia e sintomáticos. Em alguns casos, a eletromiografi a pode confi rmar o diagnóstico, principalmente na falha do tratamento conservador no alívio dos sintomas. Exames de imagem como a ultra-sonografi a e a ressonância magnética podem auxiliar no reconhecimento de outras causas compressivas e auxiliar na programação cirúrgica. No procedimento, realiza-se a descompressão do nervo tibial e dos seus ramos e a ressecção de fatores compressivos, porventura relacionados ao quadro, como, por exemplo, cistos sinoviais, exostoses ósseas, entre outros(21). OUTRAS CAUSAS DE DOR INFERIOR NO CALCANHAR A apofi site posterior do calcâneo (Sever) é causa freqüente de dor nas crianças. Relaciona-se às forças de tração exercidas pelo tendão calcaneano na apófi se posterior do calcâneo, provocando processo infl amatório local. A investigação radiográfi ca não auxilia no diagnóstico específi co, pois a esclerose e a fragmentação dessa apófi se ocorrem em indivíduos normais(22), porém pode auxiliar no estabelecimento de diagnósticos diferenciais. O tratamento é conservador com diminuição da atividade, exercícios de alongamento e reequilíbrio muscular, elevação do calcâneo e fi sioterapia convencional, com excelentes resultados(23). Outra causa de sintomas semelhantes é a neurapraxia plantar medial, relacionada a fatores compressivos ou de tração, afecção de tratamento conservador com reeducação da marcha e correções posturais por meio de palmilhas(24). Além disso, deve-se diferenciar as fraturas de estresse do calcâneo e processos infecciosos no pé. DOR POSTERIOR NO CALCANHAR Incluem as bursites retrocalcâneas, a doença de Haglund, as afecções insercionais do tendão calcaneano e o impacto posterior. Anatomia O complexo muscular do tríceps sural se origina proximalmente nos côndilos femurais medial e lateral, com as duas cabeças do músculo gastrocnêmio, que cruza a articulação do joelho e se une ao músculo solear. Sua função é, primariamente, a fl exão plantar do tornozelo e, secundariamente, a fl exão do joelho. No terço médio da perna ocorre a transição miotendínea e o tendão calcaneano sofre uma rotação de 90º, inserindo-se na porção média da tuberosidade posterior do calcâneo, com a bursa retrocalcaneana profundamente e a bursa pretendinosa superfi cialmente a esse. O tendão calcaneano é o mais forte do corpo humano, suportando forces equivalentes a oito vezes ou mais o peso do corpo durante atividades como a corrida(25). A função dessas bursas é diminuir a compressão e o atrito de uma estrutura sobre a outra durante a atividade, já que em dorsifl exão do tornozelo, a pressão na bursa aumenta com a diminuição do espaço retrocalcaneano(26-27). TENDINITES DO TENDÃO CALCANEANO O tendão calcaneano pode ser acometido por doenças infl amatórias em toda a sua extensão. A localização mais comum das tendinites é a porção média do tendão, com situações que variam desde uma peritendinite, com acometimento do peritendão, com o tendão normal, até tendinoses que envolvem graus variados de alteração da substância tendínea, com substituição do tecido normal por tecido fi broso cicatricial, que possui resistência mecânica e elasticidade diferente do tecido tendíneo normal. Nessa situação, o tendão deixa de responder, normalmente, às solicitações mecânicas, diminuindo a efi ciência do tratamento conservador. As afecções que acometem a porção distal, insercional do tendão calcaneano, muitas vezes se associam a um aumento da tuberosidade superior do calcâneo, que provoca impacto na bursa retrocalcaneana e no próprio tendão, com conseqüências, a longo prazo, de uma doença degenerativa tendínea. Nesse ponto, com freqüência, existe aumento do volume da porção posterior do retropé, com dor intensa e limitação funcional importante. Essas afecções são de origem mecânica, relacionadas à sobrecarga funcional do tendão calcaneano, com conseqüente alteração degenerativa desse tendão. É, portanto, de suma importância, a investigação, por meio da história e exame físico, dos fatores que possam se relacionar com a doença, como alterações no ritmo da atividade física, inadequações do calçado esportivo, alterações do alinhamento dos membros inferiores e alterações locais no pé e tornozelo que provoquem limitação da mobilidade. EXAME FÍSICO Deve-se procurar por alterações de alinhamento e da função dos membros inferiores, bem como do pé e tornozelo, pois as afecções do retropé, com freqüência, se associam a alterações posturais e funcionais (limitações da mobilidade do tornozelo e retropé). A presença de retrações tendíneas e de desequilíbrios musculares, com freqüência, se relaciona ao quadro. As alterações do equilíbrio muscular se relacionam freqüentemente com essas doenças. A palpação auxilia na localização do quadro doloroso e permite a observação de áreas de espessamento do tendão e da presença de crepitação. Investigação diagnóstica A radiografi a convencional permite a avaliação do formato do calcâneo, que se relaciona com as doenças do retropé. A altura e o formato da tuberosidade superior do calcâneo são importantes, bem como a presença de osteófi tos na inserção do tendão calcaneano. A avaliação com a ressonância magnética permite esclarecer o real envolvimento do tendão calcaneano, localizar as áreas de processo infamatório e pesquisar os possíveis diagnósticos diferenciais. Em todos os casos de dor no retropé, deve-se pensar na possibilidade de o quadro ser a manifestação de doenças sistêmicas infl amatórias(28-29). Pacientes com envolvimento bilateral, outras queixas articulares ou sistêmicas devem ser avaliados do ponto de vista reumatológico para afecções como a artrite reumatóide e artrites soronegativas. TRATAMENTO O tratamento conservador é o de escolha, que envolve a resolução do processo infl amatório por meio da aplicação de gelo, repouso e medicação antiinfl amatória e analgésica. Medidas físicas de reabilitação envolvem a correção das retrações miotendíneas e o reequilíbrio muscular(30). Na falha do tratamento conservador, pode ser indicada a infi ltração do peritendão calcaneano com agentes esclerosantes, como o polidocanol. A infi ltração com corticoesteróides aumenta a probabilidade de ocorrer rotura expontânea do tendão. A falha do tratamento conservador deve ser adequadamente avaliada do ponto de vista clínico e de imagem. As doenças crônicas do tendão calcaneano podem se associar a alterações degenerativas do segmento envolvido do tendão. A presença de áreas de lesão ou substituição do tecido normal do tendão por tecido cicatricial aumentam a chance de não haver melhora com o tratamento conservador. Nessas situações, indicamos o tratamento cirúrgico com desbridamento da porção acometida do tendão. No caso das afecções distais ou na presença de alterações degenerativas graves, procede-se à ressecção da tuberosidade superior do calcâneo e da bursa retroaquileana, realizando-se o procedimento completo, com ressecção da porção distal do tendão e sua reconstrução com transferência tendínea, habitualmente do tendão fl exor longo do hálux. O resultado desse tipo de procedimento é satisfatório, com retorno dos pacientes às suas funções habituais, na maioria dos casos(31). BURSITE RETROAQUILEANA E DOENÇA DE HAGLUND A bursa retroaquileana fi ca localizada entre o tendão calcaneano e a tuberosidade superior do calcâneo, e diminui o atrito e o impacto entre essas superfícies. Alguns pacientes possuem como variação anatômica, um aumento da tuberosidade superior do calcâneo, que diminui o espaço entre o tendão e o osso, com a possibilidade de ocorrerem processos infl amatórios locais por impacto local(32). A queixa principal é de dor posterior, com piora quando se realiza dorsifl exão do tornozelo, que diminui o espaço retroaquileano e atividades que envolvem essa posição do tornozelo. O tratamento é o controle da dor, e processo infl amatório local e elevação do retropé para aumentar o espaço entre o tendão e o calcâneo. Quando ocorre falha do tratamento conservador, a ressecção cirúrgica da tuberosidade superior do calcâneo e da bursa retroaquileana traz alívio dos sintomas. A cirurgia pode ser realizada de forma convencional ou por meio de procedimento endoscópico(33). BURSITE PRÉ-TENDÃO CALCANEANO A bursa pré-tendínea se localiza no tecido subcutâneo entre a pele e a tuberosidade posterior do calcâneo, servindo para diminuir o atrito entre a pele e o osso. O processo infl amatório dessa bursa se relaciona com o aumento das forças de compressão e atrito local, que são devidas ao uso de calçado muito apertado ou à presença de proeminência óssea posterior. O tratamento envolve cuidados com o calçado, uso de protetores de silicone e controle inicial do processo infl amatório. O tratamento cirúrgico se restringe à falha do tratamento conservador e envolve a ressecção da proeminência óssea posterior, responsável pelo atrito e, no caso de grande espessamento da bursa, a sua ressecção, sendo que, habitualmente, o resultado é muito bom. IMPACTO POSTERIOR DO TORNOZELO O impacto posterior do tornozelo ocorre quando a tuberosidade posterior do tálus é submetida a forças de compressão entre a porção posterior e distal da tíbia e a porção superior e posterior da superfície articular posterior do calcâneo. Essa afecção pode se relacionar a uma tuberosidade posterior proeminente, à presença de ossículo acessório (os trigonum) ou mesmo ao espessamento das partes moles nesse local, muitas vezes, secundariamente, a traumas com lesões posteriores na articulação do tornozelo. A dor à palpação local é possível, normalmente, pela face póstero-medial do tornozelo e piora com a fl exão plantar forçada. Devido à relação de proximidade do tendão do músculo fl exor longo do hálux com essa parte da articulação, o tendão pode estar envolvido no quadro clínico e, eventualmente, sofrer alterações degenerativas. O estudo radiográfi co, muitas vezes, mostra aumento do volume da tuberosidade posterior do tálus, o processo de Stieda ou mesmo ossículos acessórios como o os trigonum. O tratamento inicial é conservador, com elevação do retropé e métodos de controle do processo infl amatório e da dor. Mas, na falha do tratamento conservador, a ressonância magnética ajuda no estadiamento da situação e programação do tratamento cirúrgico que, em geral, envolve a sinovectomia posterior, tenólise do tendão do músculo fl exor longo do hálux e ressecção da porção posterior do tálus, até que se desenvolva espaço sufi ciente para solucionar o impacto. Ademais, o resultado do tratamento cirúrgico, geralmente, é muito satisfatório. REFERÊNCIAS   Fasceíte Plantar Fascíte plantar/esporão (calcanhar de saltador) Causa/sintomas A fasceíte plantar e/ ou dor do esporão é uma inflamação na ligação da fascia plantar com o calcâneo sendo chamado fascíte ou esporão, segundo a presença ou não de um, no entanto, o problema é essencialmente o mesmo, é um problema mais comum nos pronadores. Necessidades em calçado É necessária estabilidade adequada mas, amortecimento de impactos também deverá ser levado em conta, um sapato estável com uma palmilha de amortecimento de impactos será o ideal. Fascite Plantar Plantar fascia Descrição Quando os primeiros passos de manhã causam uma dor nítida no calcanhar, que pode desaparecer em minutos ou oscilar ao longo do dia, você pode ter fascite plantar . É uma lesão de esforço que afeta qualquer ponto da superfície da sola ou do flexor (plantar) do pé. A fascite plantar significa inflamação da faixa resistente, fibrosa do tecido (fascia) que liga o osso do calcanhar à base de seus dedos do pé. As probabilidades de sofrer desta lesão aumentam , se for mulher se sofrer de excesso de peso , ou se trabalhar num sitio com superfícies duras ou que requeira caminhar muito . Também pertence ao grupo de risco quem corra ou caminhe como forma de exercício. As pessoas com pés rasos (popular pé chato) ou cavos também são mais susceptíveis de desenvolver fascite plantar. A lesão começa com uma dor suave e gradual no osso do calcanhar descrita frequentemente como a uma "picada de agulha". É comum percebê-la após (não durante) o exercício. Quando a dor é mais “profunda” e menos aguda como a picada de agulha, é provável que esta lesão já seja algo crônico. Se não tratarmos, a fascite plantar pode transformar-se numa lesão crônica. Não é recomendado prosseguir a atividade desportiva sem o devido tratamento e em alguns casos é necessário interromper as atividades durante o tratamento, sob pena de também desenvolver lesões no pé (calcificações), joelho, ancas e problemas de coluna por causa da fascite plantar, porque esta normalmente provoca má postura. Tratamento (procure um profissional para a ideal administração dos procedimentos): Alguns alongamentos específicos; Gelo de 2 a 3 vezes por dia por 20’; Calçados adequados para o tipo de pisada; Calcanheiras para quem usa calçados “rasteiros”; Fortalecimento específico. Camilo O. Geraldi Fonte: www.studiosaude.com.br Esporão ESPORÃO DE CALCÂNEO + FASCITE PLANTAR A dor no pé, ou no calcanhar é um dos principais vilões dos atletas de corrida de rua e algumas dúvidas sempre pairam no ar na hora do diagnóstico: o que causa esta dor? Por que ela acontece? Qual sua origem? Tenho que deixar de treinar? Sempre ouço falar que quando há uma dor no calcanhar é esporão calcâneo ou até mesmo que é uma inflamação da fáscia plantar. E uma das dúvidas que os atletas perguntam em minha prática clínica é: esporão e fasciíte são as mesmas coisas? Vamos por partes. O que é fáscia plantar? A fáscia plantar é a estrutura que mantém a arcada óssea do pé estável. A fasciíte plantar é uma dor na planta do pé, no ponto de origem da fáscia plantar, na tuberosidade medial do calcâneo. Caracteriza-se por uma inflamação ocasionada por microtraumatismos de repetição (muito comum em atletas de corrida) na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração das fibras fasciais que se originam no osso. O que é esporão calcâneo? Esporão calcâneo é uma formação óssea reativa em forma de esporão (espícula óssea), localizada na face plantar do calcâneo (osso do pé), podemos até dizer que é um “bico de papagaio” no calcanhar. Pessoas com esta patologia têm dor na região plantar sob o calcâneo, que é pior no início da manhã e durante atividades prolongadas em posição de apoio nos pés. Alguns artigos dizem que o esporão é conseqüente da fáscia plantar. O esporão do calcâneo faz parte do quadro de Fasciíte Plantar e se caracteriza por um crescimento ósseo no calcâneo, mas é importante salientar que o esporão não ocorre na fáscia plantar e sim no músculo flexor curto dos dedos, o qual é adjacente a fáscia. Apenas 50% das pessoas com fasciíte têm esporão e 10% das pessoas sem dor no calcâneo também tem esporão. Qual o diagnóstico diferencial Através de um simples exame radiológico, pode-se distinguir fasciíte plantar e esporão calcâneo. Como se pode observar nas figuras (acima), o esporão é um crescimento ósseo no calcanhar enquanto a da fáscia plantar caracteriza-se por uma inflamação na planta do pé. Tratamentos O tratamento da fasciíte plantar é eminentemente conservador. Deve-se parar imediatamente a causa (por exemplo, prática de corrida) e incluir a administração de antiinflamatórios (sempre com orientação MÉDICA), além de fazer o teste da pisada para saber se você utiliza o tênis ideal para o seu tipo de pé, pisada e seu peso. Deve verificar também a necessidade do uso de palmilhas (feitas sob medida); a restrição das atividades que envolvam apoio prolongado, a deambulação de longa distância, saltos e corridas; exercícios para alongamento da fáscia plantar, tendão calcâneo e gastrocnêmio; assim como recursos que promovam analgesia e diminuição das tensões (fisioterapia é de extrema importância). Utilizamos praticamente o mesmo tratamento para esporão calcâneo. Mas quando o tratamento não dá algum resultado, ou se prolongue muito, pode-se utilizar T.O.C – terapias por ondas de choque (procedimento um pouco caro ainda no Brasil ) ou até mesmo uma cirurgia para retirada do esporão, procedimento este que ainda não há um consenso entre os médicos, e neste caso ele (médico) é o profissional mais indicado para lhe orientar. Diego Izumi Fonte: webrun.com.br Esporão O termo esporão calcâneo é o nome popular da dor embaixo do calcanhar. Estudos com dissecção de cadáveres mostraram que o esporão é uma calcificação na origem de um músculo intrínseco do pé chamado flexor curto dos dedos. O esporão calcâneo é simplesmente um osteófito, uma calcificação de tecidos moles – ligamento ou músculo – geralmente causado por tração. O problema ortopédico que causa a dor subcalcaneana é chamado de fascite plantar, que é uma inflamação da fáscia plantar, uma estrutura fibrosa que funciona junto com o tendão de Aquiles e musculatura da panturrilha no mecanismo da caminhada. A fascite plantar tem como características dor na sola do pé, que pode ser no calcanhar ou no meio do pé, principalmente pela manhã, ou após um período de repouso. Pode ocorrer piora no final do dia se permanecer por longos períodos em pé. A fascite plantar é uma lesão de sobrecarga mecânica, e costuma afetar indivíduos que ficam muito tempo de pé, andam muito, praticantes de caminhada, pacientes que aumentaram de atividade, obesos, e aqueles que usam muitos calçados tipo sandália. O tratamento é essencialmente conservador, com fisioterapia, gelo local, antiinflamatórios, repouso e mudança de calçados. O mais importante no programa de fisioterapia é o alongamento da panturrilha e da fáscia plantar. Esse protocolo costuma dar bons resultados em 70% dos casos em 3 meses. Em casos agudos com muita dor e inchaço local, com paciente mancando, pode ser feita infiltração local com corticóide. A infiltração deve ser feita de modo parcimonioso pois aumenta a chance de ruptura da fáscia, e tem taxa de insucesso com retorno da dor em poucas semanas em torno de 60%. Em casos muito sintomáticos e crônicos pode ser utilizada a imobilização gessada por 4 a 6 semanas, com bons resultados. A imobilização não é curativa mas acelera o processo de reabilitação. Nos casos bem tratados com 4 a 6 meses de evolução sem resposta clínica uma opção é a terapia de ondas de choque, com bons resultados (86%) em até 6 meses pós tratamento. Em último caso, existe a opção de cirurgia, com fasciotomia plantar parcial. ALONGAMENTOS PARA FASCITE PLANTAR Recomenda-se fazer pelo menos duas vezes ao dia, pela manhã e à noite. 1- Dê um passo grande para trás. Mantenha a perna de trás esticada com o calcanhar apoiado no chão. Mantenha a perna da frente flexionada. Desloque a bacia para a frente para alongar a panturrilha da perna de trás. Mantenha a posição por 10 segundos. Repita o mesmo procedimento com a outra perna atrás. Repita 10 vezes cada lado. 2- Dê um passo curto para trás. Mantenha os calcanhares fixos no chão. Vá abaixando e dobrando as duas pernas deslocando o peso do corpo para frente. Deve sentir o alongamento da parte baixa do tendão de Aquiles e da sola do pé de trás. Mantenha por 10 segundos. Repita o mesmo procedimento com a outra perna atrás. 3- Suba em um degrau apoiando as pontas dos pés. Deixa o peso do corpo alongar os dois tendões de Aquiles simultaneamente. Mantenha a posição por 10 segundos. Fonte: drmarcelonogueira.com.br Esporão Muitas vezes a causa da dor no calcanhar é a Fasceíte Plantar, uma condição que, quando está relacionada com a presença de um esporão, também é conhecida como Síndrome do Esporão do Calcâneo A dor no calcanhar também pode ter outras causas, como uma fratura de compressão, tendinite, artrite, irritação do nervo ou, por vezes, um quisto. Uma vez que existem várias causas possíveis, é importante que a dor do calcanhar seja diagnosticada corretamente. Os médicos/cirurgiões especializados em pé e tornozelo são as pessoas mais idóneas para determinar a causa da dor entre todas as possibilidades. O que é a Fasceíte Plantar? A Fasceíte Plantar é uma inflamação da faixa de tecido fibroso (fascia plantar), que se estende desde o calcanhar aos dedos dos pés. Os sintomas de Fasceíte Plantar são: Dor na região da base do calcanhar Dor que geralmente pior quando acorda Dor que aumenta no período de alguns meses Pessoas com Fasceíte Plantar muitas vezes indicam que a dor é mais forte quando se encontram na parte da manhã ou após ficar sentado por algum tempo. A dor diminui ao caminhar por alguns minutos, porque a fascia é esticada ao caminhar. Em algumas pessoas a dor desaparece, mas depois volta passado algum tempo. Causas da Fasceíte Plantar A causa mais comum de Fasceíte Plantar está relacionada com um defeito na estrutura do pé. Por exemplo, pessoas que têm problemas com os arcos dos pés, ou pés chatos ou um arco muito acentuado, são mais propensas de sofrer de Fasceíte Plantar. O uso de sapatos mal almofadados sobre superfícies duras e planas, aplicando uma tensão anormal sobre a fáscia plantar, também pode levar ao desenvolvimento de Fasceíte Plantar. Isto é particularmente evidente nas pessoas cujos empregos exigem que se mantenham de pé por longos períodos de tempo. A obesidade também contribui para a Fasceíte Plantar. Diagnóstico Para chegar a um diagnóstico, o médico/cirurgião especialista deve estudar a sua história clínica e examinar o pé. Através deste processo, deve excluir todas as outras causas possíveis de dor que não estejam relacionadas com a Fasceíte Plantar. Além disso, pode solicitar imagens diagnósticas, como raios-X ou ressonância magnética (RM), para diferenciar os vários tipos de dor do calcanhar. Às vezes são encontrados esporões em pacientes com Fasceíte Plantar, mas eles raramente são a causa da dor. Quando apresentados, o distúrbio pode ser diagnosticado como Fasceíte Plantar / Síndrome do Esporão do Calcâneo Opções de tratamento O tratamento da Fasceíte Plantar inicia-se com algumas estratégias básicas que podem ser realizadas em casa: Alongamentos. Os exercícios que esticar os músculos da barriga da perna podem aliviar dores e ajudar a recuperá-los. Evite andar descalço. Quando você anda descalço, sobrecarrega a fáscia plantar com um peso e uma tensão desnecessária. Gelo. A colocação de gelo sobre o calcanhar durante dez minutos várias vezes ao dia, ajuda a reduzir a inflamação. Limitando as suas atividades. Reduzir as atividades físicas intensas para dar descanso ao calcanhar. Alterações no calçado. Use sapatos com preenchimento da arcada plantar interna e calcanhar levemente elevado, para reduzir o stress sobre a fáscia plantar. O sapato deve proporcionar conforto ao pé. Medicação. Para reduzir a dor e a inflamação com a prescrição de anti-inflamatórios não-esteróides. Perder peso. O peso extra acrescenta stress à fascia plantar. Se a dor persistir após várias semanas recomenda-se uma visita ao Médico/Cirurgião especialista que pode propor qualquer um dos seguintes tratamentos: Palmilhas ou talonetes. O uso de palmilhas amortecedoras do impacto ao caminhar ou a utilização de talonetes no calcanhar dão apoio ao pé, e reduzem a tensão sobre a fascia. Injecções. Nalguns casos pode ser necessário a injecção local com esteróides para reduzir a inflamação e alívio da dor. Fisioterapia. O uso criterioso de agentes físicos e exercícios específicos de fisioterapia ajudam a aliviar a dor. Apesar do fato de a maioria dos pacientes com Fasceíte Plantar responder positivamente ao tratamento sem cirurgia, uma pequena percentagem de doentes necessita deste tipo de intervenção. Se depois de vários meses sob tratamento não-cirúrgico do calcanhar a dor persistir, será considerada a cirurgia. O cirurgião ortopedista irá discutir as opções cirúrgicas consigo para determinar o processo que o melhor irá beneficiar. Cuidados de longa duração Não importa o tipo de tratamento utilizado na Fasceíte Plantar se as causas persistirem. É por isso que é necessário continuar a tomar medidas preventivas. Se estiver com excesso de peso, é importante atingir e manter um peso ideal e continuar com as medidas corretivas ao nível das alterações estruturais do pé e calçado Fonte: www.crob.pt Esporão Esporão de Calcâneo o drama de todo corredor Como é sabido, os exercícios são fundamentais para o bem estar do ser humano. A máquina humana necessita de atividades físicas para manter o equilíbrio, harmonia e regulagem dos nossos vários sistemas e não raro somos obrigados por ordem médica a realizarmos caminhadas regulares, perder peso ou praticar alguma forma de exercício para mantermos o nosso equilíbrio. Devido a isto estamos expostos às mais variadas doenças do aparelho locomotor, sejam atletas profissionais ou os chamados atletas de fins de semana e ainda pessoas que trabalham em pé ou andam muito por longos períodos. Os nossos pés são o meio de contato com o solo, são responsáveis pela absorção do impacto e distribuição do nosso peso quando corremos ou mesmo durante a marcha normal. Durante o apoio do pé no solo nem toda a planta do pé mantêm contato com o chão, temos um triângulo com três pontos que dá sustentação durante a marcha, posteriormente o osso calcâneo, na inserção da fáscia plantar e dois apoios na parte anterior do pé que são as cabeças do 1º e 5º metatarsos (dedos). Um dos motivos mais freqüentes de consultas ao cirurgião ortopedista é a dor no calcanhar. Pode ter várias causas, mas sem dúvida a causa mais freqüente é o esporão de calcâneo, também conhecida como fascite plantar (FP). A Fascite Plantar é a inflamação da fáscia plantar, uma estrutura fibrosa espessa localizada na planta do pé e se estende do osso do calcanhar em direção aos dedos. É importante fazermos a distinção entre fascite plantar e o esporão de calcâneo. O esporão é um crescimento ósseo que ocorre no osso calcâneo e localiza-se adjacente à fascia plantar. Antigamente um dos tratamentos era a ressecção cirúrgica do esporão e sabemos hoje que a presença ou ausência, bem como o tamanho do esporão plantar do calcâneo não é a causa da dor. Pessoas com peso excessivo ou que necessitam trabalhar em pé ou andar por longos períodos são considerados de alto risco em apresentar a FP. Alterações na formação do arco dos pés (queda ou acentuação do arco, conhecidos como pé chato ou pé plano) também são fatores causais da doença. A queixa mais comum é a dor no calcanhar ao levantar-se no período da manhã e que melhora após algum tempo. Dor intensa a tal ponto que o paciente tem que andar muitas vezes na ponta do pé. De maneira geral o quadro clinico é crônico, com duração de vários meses e acompanhado por períodos variáveis de remissão espontânea. Os exames de radiografias simples podem ou não mostrar um esporão ósseo, sendo a ultra-sonografia um método importante de avaliação da integridade e qualidade da fáscia plantar. O tratamento inicialmente é sempre conservador, isto é, medicação com antiinflamatórios, uso de palmilhas para absorção do impacto, fisioterapia com exercícios para alongamento da fáscia plantar. Deve-se suspender as atividades de corrida ou longas caminhadas e perder qualquer peso excessivo. Em torno de 70% dos casos o tratamento conservador traz bons resultados e naqueles pacientes que não melhoram está indicado o tratamento cirúrgico, apesar dos resultados serem discutíveis. A Medicina tem evoluído nos últimos tempos proporcionando novos métodos de tratamentos mais eficazes, menos invasivos e com menores riscos ao paciente. É o caso da Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea, que chegou recentemente ao Brasil e está sendo ministrada por ortopedistas em algumas cidades como São Paulo, Brasília e Porto Alegre. Através de um aparelho fora do corpo humano, as ondas de choque são aplicadas no local da inflamação produzindo uma neovascularização com conseqüente reparação do tecido inflamado. Ondas de choque são ondas mecânicas, acústicas e não tem relação com eletricidade e não emitem calor. O procedimento é realizado por um médico ortopedista, em 3 aplicações com intervalos semanais e duração em média de 45 minutos. É uma alternativa ao tratamento cirúrgico, com 90% de bons resultados no tratamento da fascite plantar. Também está indicado nos pacientes que se submeteram à cirurgia e que continuam com os sintomas (30% dos casos). Este tratamento apresenta muitas vantagens com relação ao tratamento cirúrgico, como por exemplo: método não invasivo, sem cicatrizes não requer internação hospitalar não necessita de anestesia, com eliminação dos riscos da cirurgia e anestesia não causa outros problemas possíveis decorrentes dos riscos cirúrgicos e anestésicos não é considerado doping recuperação num curto espaço de tempo não requer afastamento do trabalho não necessita preparo especial prévio. E apresenta mínimos efeitos colaterais: desconforto local discreto durante a aplicação aparecimento de pequeno hematoma no local da aplicação que desaparece espontaneamente em 24 horas. Contra-indicações em pacientes com: marca-passo cardíaco gestantes crianças pacientes com distúrbios de coagulação. A terapia por ondas de choque é indicada para doenças do sistema osteomuscular tais como as calcificações no ombro, as epicondilites (cotovelo de tenista, jogadores de Badminton ou golfista) e pseudo-artroses (fraturas que não consolidam). Durante o tratamento utiliza-se um aparelho de ultra-sonografia que traz um "cross-hair" (mira), proporcionando durante todo o tempo da terapia a localização exata e on-line da área a ser tratada, com precisão exata do local inflamado e focando a onda de choque no ponto necessário da lesão. O método é comprovadamente eficaz no meio médico internacional, sendo utilizado na Europa desde 1.990 com bons resultados em torno de 90% dos casos. Aproximadamente 2,5 milhões de norte-americanos apresentam FP e estima-se que 1 milhão de brasileiros procuram os consultórios de ortopedia com os sintomas da doença. José Eid Fonte: www.abc.esp.br Esporão Esporão de calcâneo e fascite plantar O Esporão é um crescimento ósseo que ocorre no osso calcâneo e localiza-se adjacente à fascia plantar. A Fascite Plantar é a inflamação da fáscia plantar, uma estrutura fibrosa espessa localizada na planta do pé e se estende do osso do calcanhar em direção aos dedos. Pessoas com peso excessivo ou que necessitam trabalhar em pé ou andar por longos períodos são considerados de alto risco em apresentar a FP. Alterações na formação do arco dos pés (queda ou acentuação do arco, conhecidos como pé chato ou pé plano) também são fatores causais da doença. A queixa mais comum é a dor no calcanhar ao levantar-se no período da manhã e que melhora após algum tempo. Fonte: www.cmtclinicadador.com.br Esporão Fasceite plantar A fáscia é uma faixa tensa de tecido conjuntivo fibroso denso que se origina no aspecto infero anterior do calcâneo e se insere na cabeça dos metatarsianos. O tendão de Aquiles também se prende no calcâneo porem no aspecto postero superior. Se o tendão está muito tenso, há uma redistribuição de tensão ao longo da fáscia. Muita tensão pode causar lesões na fascia ate ruptura da mesma. Isto resultará em dor e edema da mesma. Quando isso acontece próximo ao calcâneo, pode haver a produção de osso novo. Isto resulta no desenvolvimento de um esporão de calcâneo. A Fascite Plantar é a inflamação na estrutura de sustentação da sola dos pés chamada fascia plantar. O sintoma principal é dor ao redor da base do calcâneo e no arco, sendo normalmente pela manhã ao sair da cama. Em alguns casos pode persistir o dia todo. A fáscia recobre os músculos e tendões flexores do pé. Nos triângulos de sustentação existe o coxim adiposo responsável pela diminuição da pressão funcionando como um amortecedor elástico e a parte profunda da fáscia sé chamada de aponeurose plantar. Esporão do calcâneo Esporão de Calcâneo é uma formação óssea com a forma de uma ponta que se desenvolve na parte plantar do calcâneo. Está relacionado a esforços e cargas na região do calcanhar e sua gênese esta explicada pela lei de Wolf. Ele é resultante de um estiramento repetitivo da fixação perióstica da fáscia plantar ao osso do calcanhar. Geralmente estão presentes bilateralmente e são semelhantes em seu formato. Os esporões de calcâneo nem sempre causam dor podendo ser assintomáticos por muito tempo. A dor é experimentada somente com apoio de carga ou com pressão digital no local, podendo irradiar-se para outras regiões do calcanhar e, algumas vezes, anteriormente ao pé. O raio X é adjuvante no diagnostico. Quanto mais obesa for a pessoa, maior o esforço local e maior a possibilidade de surgir esta patologia. Um aumento súbito em atividades diárias também pode ser causa em pessoas entre 40 e 60 anos assim como mudança de calçados. O tratamento é o mesmo para ambos visto que conforme explicado coexistem em muitos casos e o tratamento visa a mesma coisa, consiste em alongamento da fascia plantar, e do tríceps sural, assim como elevação discreta do salto dos sapatos mais usados, e palmilhas de diminuição de descarga de peso, como as de silicone ou as de distribuição simétrica de peso.medidas analgésicas nas fases agudas como terapias de ondas, calor, elétricas e medicamentosas são eficazes no diminuição da inflamação. Fonte: atdigital.com.br Esporão ESTUDO DO ULTRA-SOM APLICADO NO ESPORÃO DE CALCÂNEO Introdução A posição ereta, sem dúvida alguma é a mais instável e a mais complexa das postura já encontradas no reino animal. A posição bípede tem conseqüências extensas e profundas, que vão desde afecções dolorosas e deformidade, como causa única remota, uma perturbação do equilíbrio do corpo em relação corpo e plano de apoio, podendo causar patologias, e até associação de patologias. A abóbada plantar desempenha o papel de amortecedor, indispensável para a suavidade da marcha. As alterações que aumentam ou diminuem suas curvaturas afeiam gravemente o apoio no plano horizontal e repercutem obrigatoriamente sobre a corrida e a marcha, ou mesmo sobre a simples bipedestração. O trauma no plano de apoio pode causar inflamação, como no Esporão do Calcâneo, devido ao peso corporal e microtraumatismo, deformidade dos pés entre outros. Logo a seguir encontraremos assuntos importantes e de grande valia para uma melhor terapia. ll – Esporão de Calcâneo 2.1 – Conceito O esporão de calcâneo é uma proeminência óssea com a base larga e espessa, sua extremidade pontiaguda, que se implanta nas tuberosidades do calcâneo, pode medir desde alguns milímetros até mais de 2 centímetros pode ser unilateral ou bilateral. Essa proeminência óssea – o esporão, pode estender transversalmente por toda a face plantar do osso e é considerada uma ossificação e calcificação resultante de tração da aponeurose plantar sobre o periósteo. 2.2 – Anatomia do Pé O pé é a parte do membro inferior distai à perna, por muitas vezes é comparado com a mão, mas a mão tem função tátil e de preensão, enquanto o pé tem função de sustentação e locomoção. O pé está dividido em partes, cada uma com uma formação óssea que ajuda o indivíduo a exercer suas funções vitais com mais eficácia. Temos: ossos do tarso, que compreendem visualmente a sete ossos – tabus, calcâneo, talo cubóide, navicular, cuneiforme medial, cuneiforme lateral e cuneiforme médio; metatársicos, unem o tarso atrás com falanges na frente, são numerados de um cinco, do hálux do dedo mínimo: e as falanges, as quais encontramos três em cada dedo, exceto no primeiro e quinto que só tem dois. O calcâneo, os cálcis ou o osso calcanhar é o maior osso do tarso e é alongado de diante para trás. Na posição ereta, transmite muito do peso do corpo do talo para o chão. Tem a função de suporte e de transmissão de peso. Suas trabéculas, cuja organização varia com o sexo, são facilmente demonstradas radiograficamente. A face superior do calcâneo é divisível em metade posterior, não articular, convexa de um lado para outro, e recoberta opor gordura, a outra metade, anterior, que é profundamente adequada para receber o talo. É prolongada medialmente, para formar o sustentáculo do talo, que pode ser sentido lobo abaixo do maléolo medial. A face superior da forma à faceta média para o talo, esta faceta é continuada para frente como face anterior para a cabeça do talo. As duas facetas Juntamente com o ligamento calcaneonavicular. Um sulco atrás e lateral e essas duas facetas forma o soalho do canal társico. A face articular talar posterior do corpo do talo para formar a articulação, talocalcanear. A face posterior, convexa, expandida do calcâneo, forma parte do túber do calcâneo. A face inferior do calcâneo é acimentada uma eminência, junto de sua extremidade anterior, o tubérculo anterior, dá inserção ao ligamento plantar curto. Dois processos ou tubérculos, nos quais o osso repousa, estendem-se pela face inferior desde o túber do calcâneo. São os processos medial e lateral. O medial é o mais longo. A face medial do calcâneo é côncava. Essa concavidade é transformada em ponte pelo retináculo dos flexores. A face inferior do sustentáculo do talo apresenta um sulco do tendão do músculo longo do hálux. A face lateral do calcâneo é marcada próximo de seu meio, por uma projeção a eminência retrodear, à qual está fixado o ligamento calcâneo fíbular. Algumas vezes uma projeção de tamanho variável, a tróclea (processo troclear, tubérculo fibular) fica em frente à eminência. A traclear ficular e a eminência retrodear são um conjunto, denominado processo fíbular. A estrutura óssea do pé é composta por inúmeros músculos. Centenas de músculos localizados no dorso do pé e na planta do pé que são divididos em quatro camadas, tais como: músculos do dorso do pé – o extensor curto dos dedos. O músculo auxilia na extensão dos quatro dedos mediais ao nível das articulações metatarso, falângicas e interfalângicas. Músculos da planta do pé, os músculos plantares, individualmente, tem pequena importância, mas em conjunto são relevantes na postura e na localização e sustentam com firmeza, os arcos do pé, durante o movimento. Estes músculos têm três grupos: o primeiro medial para o hálux, um segundo que o central, e um lateral para o dedo mínimo. Para a dissecação, é mais simples considerarmos em camadas. A camada mais superficial quer dizer a mais inferior compreende o abdutor do hálux o flexor curto dos dedos e o abdutor do dedo mínimo. A segunda camada consiste do quadrado plantar, dos lumbricais e dos tendões do flexor curto do dedo mínimo. A Quarta camada superior consiste dos interósseos e dos tendões do tibial posterior e do fíbular longo. Os termos abdução e adução dos dedos são usados como referência a um eixo que passa pelo segundo dedo. Assim, abdução do hálux é um movimento medial para longe do segundo dedo. Primeira camada: o abduto do hálux, que é inervado pelo nervo plantar medial, nasce do processo medial do túber do calcâneo e tem extensas inserções no retináculo flexor na aponeurose plantar e no septo intermuscular adjacente. Estende-se para frente abaixo do arco medial e, com a cabeça medial do flexor curto do hálux, insere-se no sesamóide medial e na base da falange proximal do hálux. Este músculo auxilia na flexão de na abdução do hálux. O flexor curto dos dedos, inervado pelo plantar medial, é coberto embaixo pela parte central densa da aponeurose plantar a qual adere. Estende-se anteriormente ao processo medial do túber do calcâneo, liberta-se a aponeurose e se divide em quatro tendões para os quatro dedos laterais. Cada tendão entra na bainha fibrosa do flexor longo e a seguir divide-se para se inserir ao longo da falange média. Ele flete os quatro dedos laterais e na articulação inter-falângica proximal. O abdutor do dedo mínimo, invervado pelo lateral é um músculo de variável disposição. Tem origem difusa no processo lateral e nas partes adjacentes do túber do calcâneo. Seu ventre apresenta um tendão achatado na base do quinto metatársico; este tendão é freqüentemente sucedido põe um segundo ventre. Em qualquer caso insere-se lateralmente a falange proximal do dedo mínimo. A face plantar do abdutor é coberta pela parte lateral da aponeurose plantar e com ela fundida. As fibras desta parte do músculo geralmente se inserem no quinto metatársico e podem, então constituir um músculo isolado (abdutor do quinto osso metatársico). O abdutor abduz e flete o dedo mínimo. Segunda camada: o quadrado plantar ou flexor acessório e inervado pelo plantar lateral. Sua cabeça medial nasce do contorno medial do túber do calcâneo, da fáscia e dos ligamentos adjacentes; lacuna triangular entre as duas cabeças expõe o ligamento plantar longo, ao qual estão, em parte, fixadas ambas as cabeças. Estas se unem e se inserem na face profunda do tendão do flexor longo do hálux com o flexor longo dos dedos. O quadrado plantar exerce uma tração direta do calcanhar para o tendão flexor obliquamente. Os lumbricais são quatro e todos nascem dos tendões flexores longos. Os três lumbricais são bicipitais porque nascem nos intervalos entre dois tendões adjacentes. Cada músculo está inserido no contorno medial da base da falange próxima! do respectivo dedo (segundo ao quinto). Umas poucas fibras tendíneas alcançam a aponeurose extensora. O tendão de cada lumbrical transita abaixo do ligamento metatársico transverso profundo para sua inserção; os dois interósseos decorrem acima. O primeiro lumbrical é inervado pelo plantar medial, os demais pelo lateral. Como os lumbricais da mão, eles auxiliam a afrouxar os tendões flexores. Ajuda também os interósseos na flexão ao nível das articulações metatarso falângicas. Auxiliam-se na abdução e na adução e incerto. Terceira camada; o flexor curto do hálux, inervado pelo plantar medial, tem sua origem superficial a partir de uma membrana densamente fibrosa derivada da extensão metatársica do tibial posterior, que se continua até o cubóide e o cuneiforme lateral. O músculo divide-se em duas partes, sendo que a medial se insere no sesamóide medial e na base da falange próximal com o ventre. Em qualquer caso insere-se lateralmente a falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo plantar lateral. Presume-se que flexione o dedo mínimo. Algumas das fibras musculares inserem-se no quinto metatársico, e podem estão constituir o músculo isolado abdutor (do quinto osso metatársico) o abdutor abduz e flete o dedo mínimo superfícies plantares. A face plantar do abdutor é coberto pela parte da aponeurose plantar e com ela fundida. As fibras desta parte do músculo geralmente se inserem no quinto metatársico e podem, então, constituir um músculo isolado (abdutor abduz e flete o dedo mínimo). Terceira camada: o quadrado plantar ou flexor acessório é inervado pelo plantar lateral. Sua cabeça medial nasce no calcâneo na frente do processo lateral do túber do calcâneo e da fáscia e ligamentos adjacentes. A lacuna triangular entre as duas cabeças expõe o ligamento plantar longo, ao qual estão, em parte, fixadas ambas as cabeças. Estas se unem e se inserem na face profunda do tendão do flexor longo dos dedos, na área de sua divisão e na conexão tendínea do flexor longo do hálux com o flexor longo dos dedos. O quadrado plantar exerce uma tração direta do calcanhar para o tendão flexor situado obliquamente. Os lumbricais são quatro e todos nascem dos adutores flete o hálux. O adutor do hálux tem porções oblíqua e transversa. Ambos inervados pelo plantar lateral. Em muitos aspectos as duas porções são músculos separados. A porção oblíqua nasce da extremidade anterior do ligamento plantar longo, particularmente da bainha do fibular longo. Insere-se no sesamóide lateral e na falange proximal junto com a porção lateral do flexor curto do hálux, funcionalmente é uma parte deste flexor. A porção transversa é fixada aos ligamentos plantares das articulações metatarsofalâncas dos quatro dedos laterais e se estendem entre eles. Tem, portanto, a mesma extensão do ligamento metatársico profundo. Medialmente, alcança e se fixa no lado da bainha fibrosa do flexor longo do hálux. A porção transversa atua com uma marca contrátil para as cabeças dos metatársicos. O flexor do dedo mínimo é um pequeno músculo que nasce da bainha do fibular longo (e portanto, dos ossos adjacentes, incluindo o quinto metatársico). Insere-se na base da falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo plantar lateral. Presume-se que flexione o dedo mínimo. Algumas das fibras musculares inserrem-se no quinto metatársico. Estas podem constituir um músculo separado, o aponente do dedo mínimo. O termo aponente, contudo, refere-se a uma função não existente. Quarta camada: os números dos dois grupos são, finos e achatados de um lado para outro especialmente nas suas superfícies plantares. Cada um dos três interósseos plantares nasce por uma só porção medialmente, a base do seu respectivo metatársico (terceiro, quarto, quinto) e a bainha do fibular longo. Os tendões dirigem-se para frente, acima do ligamento metatársico transverso profundo, para o contorno medial da base da falange proximal. Cada um dos quatro interósseos dorsais situa-se em um espaço intermetasico e nasce das diáfises dos ossos adjacentes. Cada tendão se dirige anteriormente, acima do ligamento metatársico transverso profundo para a base da falange próximal. A parte mediai do primeiro interósseo dorsal geralmente nasce da base do primeiro metatársico e muitas vezes tem pequenas origens adicionais do tendão do fibular longo e dorsalmente do cuneiforme mediai. Na inervação e ação todos interósseos são inervados pelo plantar lateral. Pequenos filamentos podem ser aferentes. Os interósseos e os lumbricais fletem as articulações metatarsofalângicas e, como antagonista dos extensores longos, permitem a estes atuar a partir dos dedos fixados e, portanto, mover a perna. 2.3 – Etiologia Uma das causas principais da origem do Esporão de Calcâneo é a tração sobre o perióstelo. O pé muitas vezes se adapta a esses em função da morosidade da formação da exostose, uma vez que a irritação do calcâneo e de seu perióstelo é contínua. Outras causas da formação do esporão tais como alterações artríticas, esclerose senil, pior infeccioso, trauma (agudo, postural e profissional). O trauma é o elemento fundamental não só no aparecimento do esporão plantar, como também, no desencadeamento dos sintomas. O esporão de calcâneo tem maior incidência em mulheres obesas com idade entre 35 e 36 anos, mas também encontramos em homens. Há fatores predisponentes ou agravantes como: obesidade, mau apoio plantar, gota, diabetes, microtraumas e transtornos estáticos do pé (pé plano, valgo, etc.). 2.4 – Tipos de Esporão de Calcâneo. O tipo de esporão de calcâneo é obtido de acordo com a sua localização, o que só é possível uma confirmação quando realizado o exame radiográfico. Os tipos mais freqüentes são o esporão calcanear inferior, plantar ou subcalcanear, que vai do processo medial de um ou ambos os calcâneo no sentido do pododáctilos. É maior na base e se estreita em direção da extremidade anterior, tem sua origem justamente no ponto de inserção da aponeurose plantar, apontando para o sentido distai; e esporão calcanear posterior ou retrocalcanear, localizado na face póstero-superior do calcâneo próximo a inserção do tendão de Aquiles. 2.5 – Sintomatologia. Os sintomas mais freqüentes em um paciente com Esporão de Calcâneo são: dor, edema (que pode depender da inflamação ou defeito postural). A sintomatologia álgica é instalação gradual, se não for a causa uma infecção neste caso pode aparecer de forma abrupta. As algias podem se agravar quando o paciente estiver andado ou de pé. A dor surge no ápice forma um ângulo para baixo por depressão do arco longo. Muitos esporões de calcâneo só são descobertas através da radiografia, por não existir sintomatologia álgica. Quando esta está presente, ela é causada algumas vezes, por outras atiologias, como por exemplo, inflamação dos tecidos perio-esporão, bursite subcutâneo, trauma agudo local e distúrbios gerais. A marcha do paciente altera-se devido à dor, ele tendo a usar uma marcha eqüina, ou passa a andar claudicando. Dor na superfície interior do calcanhar ocorre na posição ocorre na posição ereta e na marcha e aliviada peio repouso. Encontra-se hipersensibilidade localizada, em particular sobre a porção interna do calcâneo. Dorsiflexão passiva do hálux acentua o desconforto. Em alguns casos, a dor é intensa, em outros chegando a ser suportável, em outros uma leve dor. Pode haver discreto edema. Dor à palpação é encontrada principalmente na face medial do calcanhar, no entanto, não é raro a ausência de algia à palpação. A sintomatologia não tem relação com o tamanho e a formação esporões. Ill – Particularidades do Ultra-Som 3.1 – Ondas Sonoras As ondas sonoras são ondas mecânicas longitudinais que podem se propagar em sólidos, líquidos e gases, e podem ser geradas com freqüências num intervalo muito grande; estas ondas são constituídas por aqueles cujas freqüências ficam em um intervalo, capaz de estimular a sensação de audição no ouvido e no cérebro humano, de aproximadamente 20 a 20.000H2 é chamado Intervalo Audível. Uma onda sonora cuja freqüência esteja abaixo do intervalo audível é denominada Infra-sônica; se a freqüência estiver acima do intervalo audível tem-se uma onda ultra-sônica. 3.2 – Intensidade Ultra-sônica. Em cada sistema de ondas existe um transporte de energia que se mede pela intensidade, que se trata da energia que passa por segundo a cm2 de uma superfície perpendicular posta em direção da emissão. Sua unidade é o W/cm2, enquanto que a potência vem a ser a energia total que por segundo se produz, media em Watts. Estreitamento relacionado com a intensidade está noção da profundidade de hemi-redução que indica que uma certa distância do operador, a intensidade se reduz à metade, devido às perdas por absorção e por dispersão do feixe ultra-sônico. 3.3 – Fenômeno da Cavitação É um fenômeno que produz com intensidade superficiente formando-se em virtude da força de tração de vários kg/cm2, cavidades microscópicas que se desmoronam de novo na face de compreensão, concentrando-se simultaneamente em um espaço mínimo de energia de um determenada zona vizinha. Por esta concentração de energia se manifestam em tais locais pressões de até 1.000 atmosferas, temperaturas de uns quantos graus e forças cinéticas que excedem em 100.000 as magnitudes dos campos sônicos. Resulta que tais concentrações de energia podem conduzir a desagregação dos complexos celulares e monomoleculares. IV – O Aparelho de Ultra-som. O aparelho ultra-som terapêutico consiste em um gerador que produz corrente alternada de alta freqüência de cerca de 0,8 a 1 MHz. A corrente elétrica de alta freqüência é a seguir convertida por um transdutor em vibração mecânica (acústica). O transdutor consiste basicamente em um cristão introduzido entre eletrodos. A conversão da voltagem alternada de alta freqüência em vibrações mecânicas é efetuada pela inversão do efeito piezelétrico. 4.1. Distribuição de Temperatura. Segundo as pesquisas, pouca energia é convertida em calor na gordura subcutânea, o mesmo acontece na musculatura. A profundidade de penetração da energia ultra-sônica na musculatura é portanto mais satisfatória: essa profundidade é de 3 cm na superfície muscular . A maior parte de energia é convertida em calor na interface óssea. O ultra-som causa comparativamente pouca elevação de temperatura nos tecidos superficiais e tem maior profundidade de penetração na musculatura e outros tecidos moles do que a diatermia de ondas curtas e microondas. O ultra-som tem alta absorção seletiva nas camadas superficiais do tecido com alto coeficiente de absorção. Assim, a pesquisa biofísica sugere que o ultra-som constitui o mais eficaz agente de aquecimento profundo. 4.2. Aplicação Pulsada. As aplicações de ultra-som pulsado, a maioria, são tão altas que a elevação de temperatura será igual àquela produzida pela aplicação de onda contínua com a mesma saída média. Por essa razão todas as reações térmicas poderão igualmente e menos dispendiosamente ser produzidas peia aplicação de ondas contínuas. Por outro lado, muitas reações não térmicas são iguais à saída média, do mesmo modo que as reações térmicas. V – Campo Ultra-sônico. O campo ultra-sônico, intensidade e velocidade sônica indicam a rapidez da propagação da energia ultra-sônica. Cerebridade sônica é a velocidade com que uma partícula oscila no alcance de sua onda e que vai de zero ao máximo. A amplitude pressão alternada é relacionada com a intensidade da corrente de 2W/cm2 e 1.000HC. A compressão de dilatação equivale a 2.6 atmosferas tanto no sentido positivo como no negativo, produzindo-se esta pressão alternando em milhões de vezes por segundo no espaço do lado das lacunas isentas da mesma, resultando sendo muito complicado avaliar a distribuição da energia. Efetuando como os aplicados pequenos movimentos giratórios na superfície do objetivo, pelo qual chega a anular o campo próximo e vai alternando os cristais de energia com os mínimos de maneira que cada local é projetado com a mesma média, mediante um intervalo distanciador por intercalação de um líquido de acoplamento para que o campo próximo cheque a estar situado na zona líquido de acoplamento. VI – Métodos de Aplicação. A menor camada de ar impossibilita por completo a penetração da energia ultra-sônica, porque a alta freqüência que se usa nos ultra-sons terapêuticos resultam uma amplitude vibratória tão mínima que as ondas ultra-sônicas não encontram continuação para propagar-se ao chocar contra um meio tão elástico (o ar) o acoplamento é de suma importância. 6.1. Aplicação por Contato Direto. É uma das mais importantes, tem contato direto com a epiderme, que deve ser acompanhada pela parafina líquida, glicerina, para facilitar o movimento do aplicador e, sobretudo, possuírem uma permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas. 6.2. Aplicação por Contato Indireto. 6.2.1. Subaquática. Deve ser usada em superfície muito curvadas ou irregulares, como no caso de pequenas articulações e por motivo de higiene e dor, como em úlceras das pernas, hidrosadenites, mastites etc. 6.2.2. Aplicação com Bolsas e Tubos D’água. Muito usada nas regiões do corpo com face e tronco, utiliza-se então uma bolsa d’água que enche de água fervida ou destilada, para evitar a formação de borbulhas. 6.3. Aplicação com Massagem por Deslizamento. Atualmente só se usa o ultra-som desta forma quando o tratamento atinge áreas bastante grandes, como a ciática, espondilite, etc. Na prática, primeiro coloca-se uma quantidade suficiente de líquido sobre a área a ser tratada, em seguida com ligeira pressão coloca-se o aplicador completamente plano sobre o líquido, e observando deslizar lentamente na parte ação enferma. O movimento não deve ser mais rápido do que 80 a 85 cm/m para permitir ação térmica e a hiperemia; uma parada incontrolada pode provocar sensações se picadas imediatamente chegam a sensação de queimaduras, ardores que chegam a ser irresistíveis caso não se mova imediatamente o aplicador. Estas sensações forma parte da dor perióstica, que ocorre muito antes que haja lesões irreversíveis. Sensações como descargas elétricas ou queimaduras podem ocorrer caso a quantidade de líquido de acoplamento não seja suficiente quando o ultra-som é utilizado em regiões pilosas ou por posição inadequada do aplicador sobre a pele. Por isso há necessidade de se depilar sempre as regiões que possuem demasiados pêlos e controlar continuamente a posição do aplicador. VII – Tipos de Movimentos Provocados. 7.1. Movimentos Absolutos e Relativos. Para que se produza o efeito ultra-sônico nos tecidos, a energia deve ser absorvida, dependendo da heterogeneidade do meio submetido à irradiação, manifestando-se a absorção com calor, devido a fricção ocasional pelo movimento relativo das partículas. 7.1.1. Movimento Relativo. Movimento que efetuam os diferentes complexos celulares, moléculas, partículas em relação a elas o mais importante é o coeficiente de atrito. 7.1.2. Movimento Absoluto. Grau cinético no meio interno que depende da freqüência do comprimento da onda. Tecidos humanos não são muito homogêneos, o movimento relativo é muito mais intenso, limitado a determinadas partes. O movimento anético propaga-se uniformemente por todo o tecido. VIII – Acoplamento A aplicação por contato direto é a mais usada e nela o acoplamento tem mais importância pelo fato de transmitir a energia diretamente da placa ao abjeto (bolsa de água, epiderme, etc.), em cuja situação é mais fácil o intercalamento de uma camada de ar. Então se usam substâncias gordurosas, ou pomadas bastante líquidas com o tempo prevalecem o uso da parafina líquida ou glicerina, por serem as mais econômicas e úteis, pois reúnem as vantagens de Ter a mesma densidade que o tecido como fator decisivo e serem suficientemente líquidas para facilitar o movimento do aplicador e, sobretudo, possuir uma permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas. O acoplamento mais perfeito é dado pela água, por possuir quase que a mesma resistência acústica que o tecido, pela impossibilidade de formação de camadas de ar. Seu efeito é a má aderência que impõe seu uso na técnica do contato direto e permite a aplicação subaquática se tocar a pele. Como sua absorção é quase zero, a perda a esta distância é tão mínima que resultam um maior rendimento e penetração nos tecidos que com qualquer outro meio acoplamento. A energia que se ganha é tão notável que nos tratamentos subaquáticos exigem somente 2/3 partes da intensidade da corrente, trabalhando, com contato direto. 8.1. Formas de Acoplamento. Aplicação por contato direto: é a mais usada, o acoplamento é mais importante porque transmite a energia diretamente da placa ao objeto (epiderme, bolsa de água, dispositivo dianteiro) onde é mais fácil o intercalamento do ar. Usam-se substâncias gordurosas ou pomadas bastante líquidas, parafina líquida ou glicerina, tem a mesma densidade que o tecido e são líquidos, facilitando o movimento do aplicador. Possui permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas, a água é o acoplamento mais perfeito, possui quase a mesma resistência acústica que o tecido. 8.2. Medida do Ultra-som. O problema da medida do ultra-som é praticamente igual ao da diatermia de ondas curtas, não havendo possibilidade de ser apreciada a dose extra recebida pelo doente. Apesar disso, apreciáveis benefícios podem ser obtidos com o emprego desse recurso terapêutico. A experiência tem ensinado que o uso do ultra-som exige que se dê importância à densidade ou potência da energia atua sobre a unidade de superfície irradiada. Chegou-se assim calcular os efeitos do ultra-som por Watt por cm2 em relação naturalmente com o diâmetro do emissor sônico e o tempo de exposição. Os aparelhos atualmente em uso têm uma freqüência de oitocentos mil a um milhão de ciclos por segundo. IX- Contra-Indicações. De modo geral não devem ser expostas às ondas ultra-sônicas as regiões de alterações fisiológicas dos mesmos, são eles: coração, cérebro, medula, órgãos reprodutores, fígado, baço e globo ocular. No coração experiências em animais demonstraram que o ultra-som alterou o potencial de ação e as propriedades contráteis. Além disso, pode ocorrer hemoptise (pelo desenvolvimento de bolhas de gás). Na coluna, cuidados devem ser tomados onde a medula não conta com nenhuma proteção. A aplicação direta sobre a coluna provocaria um efeito inocular oscilatório na aferência sensitiva para o sistema nervoso; quando aplicado nos dermátomos inervados pelo nervo saciais baixos, pode levar a alterações temporárias na função da bexiga e intestino. No olho, pode ocorrer nos meios fluidos e conduzir a lesão irreversível. Útero gravídico, a cavitação pode ocorrer no líquido amniótico, ou pode ocorrer malformações no feto pelo efeito térmico. Nos ossos em crescimento poderão ocorrer alterações na fisiologia da epífise óssea. Nos gânglios cervicais superiores e estrelados em cardiopatas produziria angina. Não aplicar também em regiões de insuficiência vascular, tumor maligno, áreas anestésicas, diastase hemorrágica etc. Patologias em que é contra-indicado o uso do ultra-som; osteoporose, dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática, estados febris, esclerose em placas, afecções artríticas agudas. X – Efeitos Fisiológicos e Terapêuticos do Ultra-som. 10.1. Efeito Térmico. Quando as ondas se absorvem produzem calor. Este efeito é mais intenso na separação dos tecidos, por exemplo: entre gorduras e o músculo e entre e o periósteo. Uma parte se deve à absorção de ondas quando encontram um meio novo e por outra que a reflexão dos raios em uma superfície de interface dá lugar a que os raios incidentes e refletidos estejam próximos ao primeiro meio. Isto ocorre no periósteo quando os raios se refletem no osso. Ocorre um aumento da atividade celular e do calibre vascular ocasionando um aumento da irrigação sanguínea. Um maior aporte sanguíneo, maior eliminação de produtos catabólitos, favorecem a eliminação do processo inflamatório. 10.2. Efeito Hiperemiante. A ação hiperemiante decorre de uma excitação direta dos tecidos irradiados que conduz a uma vasodilatação e conseqüente melhoria da irrigação sanguínea (aumento do fluxo sanguíneo, maior aporte de O2 e substâncias nutritivas). Ao tratar um paciente a única sensação é quase é sempre um calor na zona irradiada, devido a hiperemia que se produz em função dos seguintes fatores: ação térmica e a irritação vibratória sobre o puxo terminal nervoso que sistema neurovegetativo é tão acentuada quanto uma irradiação do plexo femoral em sua parte superior ou do aumento da temperatura de 2° a 3° C em toda a extremidade inferior. 10.3. Efeito Químico. Em síntese age como um catalisador: aumenta a condutibilidade das reações oxidação e redução. Enfim promove a alcalinização dos tecidos. Porém deve ser mencionado a ação caloidoquímica que possui a energia ultra-sônica na qual consiste na possibilidade de transformar colóides em estado de gel em colóides em estado de sol, o que se produz do introduzir água nos que carecem dela. Esta reação tixotrópica az compreensível a eficácia dos ultra-sons em todas as doenças chamadas de desgaste, que a conseqüência da perda de elasticidade dão lugar a deformação pela massagem celular, que em algumas células quase produz destruições, ficam liberados hormônios do tecido, como a histamina que sempre se produz nos casos de destruição celular. 10.4. Ação Reflexa. Os corpúsculos terminais nervosos são extremamente sensíveis à pressão e tração, portanto é natural que as mudanças de pressão intensas como as que provocam o ultra-som os existem e cheguem pela via neurovegetativa ao órgão correspondente, de onde desencadeiam a função própria dele. Alguns estudiosos puderam demonstrar que uma grande parte destes efeitos se realizam por investigação do sistema neurovegetativo e além das reações bioquímicas locais causam outras em partes distantes da zona irradiada. A eficácia do ultra-som sobre o sistema neurovegetativo está provada porque esta energia tem como nenhuma outra a capacidade de penetração profunda, irritando em seu caminho todas as camadas e unidades de tecidos alcançados, participando todas nos efeitos e somando sua ação sobre a reação desencadeada. Assim, o ultra-som atua como catalisador físico sobre as funções neurovegetativas desequilibradas, sem Ter ação específica sobre nenhum dos sistemas em questão, e eliminando sempre o tom dominante, caso a dose seja adequada para uso. 10.5. Efeito de Irradiação Radicular. É uma possibilidade a mais para influir sobre as reações periféricas por via neural. Neste caso dirige-se a energia às raízes dorsais para conseguir uma ação analgésica talvez por relaxamento da rigidez e contratura muscular que tem a maior importância no tratamento das enfermidades de locomoção. Esta técnica pode ser usada em todas as enfermidades em que a hipertonia muscular provoque dores e deformações. 10.6. Efeito Analgésico. O efeito analgésico devido a diminuição da excitabilidade das fibras nervosas sensitivas, através do aumento do seu limiar de despolarização, provocando uma diminuição dos estímulos, diminuindo a sintomatologia álgica. 10.7. Ação do Ultra-som no Esporão de Calcâneo. O ultra-som tem três qualidades básicas, resultantes dos efeitos fisiológicos da radiação, que são: analgesia ou ação antálgica faz-se presente, sobretudo, em certas condições clínicas onde, ao que parece, é possível aumentar o limiar de excitabilidade, mas pode decorrer da redução de certos processos patológicos. A ação anfiglogísta que é observada com a maior freqüência e facilidade. O mecanismo pelo qual se processa esta ação deve ser imputado ao efeito térmico que naturalmente provoca um fluxo dinâmico do sangue no qual são carregados de recursos naturais de defesa do organismo. A ação antiespasmódica acha-se perfeitamente reconhecida, particularmente no tratamento das contraturas articulares. 10.8. Dosagens Usadas no Ultra-som. O aparelho de ultra-som deve ser programado antes da aplicação, para o paciente com esporão, assim teremos uma resposta positiva. A forma correia de utilização é: ultra-som pulsátil por minutos, com a dosagem podendo variar de 1.5a 2.0W/cm2. XI – Tratamento Clínico. O esporão de calcâneo pode ser tratado com infiltração locai de novocaína a 1% ou de carticóides. Em alguns casos a dor desaparece com uma única infiltração, tem valor comprovado, pois eliminam fenômenos dolorosos, deve-se levar em conta, também, seus efeitos colaterais. A técnica não deve ser abandonada se o resultado não for imediato, pois há casos em que as dores cessam após sete ou mais infiltrações de novocaína. O tratamento cirúrgico nos casos resistentes inclui a remoção do esporão, deslocamento dos tecidos moles da superfície plantar do calcâneo e seção de uma parte da aponeurose plantar em sua origem. As cirurgias muitas vezes são condenadas por grande número de autores, não são aconselhadas em nem seguras, pois não diminui o quadro álgico e o esporão recidivo. XII – Diagnóstico. Antes de prescrever o método de tratamento, o fisioterapeuta deve ter certeza do diagnóstico. Para isto o paciente deve ser avaliado fisioterapicamente, passando desde a inspeção até uma palpação minuciosa. Sua confirmação é feita através do exame radiográfico no qual radiologista experiente pode encontrar dois tipos de esporões: o patológico e o não patológico. O esporão patológico observa-se um prolongamento harmonioso do calcâneo, a cortical é regular, a trama esponjosa é homogênea, os limites definidos com imagens rarefeitas e aéreas de maior densidade, e sinais de atividade periódica, que confere a cortiça um aspecto rugoso. XIII – Prognóstico. O prognóstico do esporão de calcâneo é bom, porém ou de mais depende exclusivamente de dois fatores: primeiro, o tamanho relativo da tuberosidade; segundo, o comportamento do paciente, este deve ter consciência que durante o tratamento deve obedecer a um repouso parcial. XIV – Avaliação. A anamnese é sempre fundamental para um diagnóstico e um tratamento certo. Deve contar de nome completo, idade, sexo, cor, estado civil, nacionalidade, naturalidade, residência (identificação). Entretanto, logo a seguir na história clínica, com a queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história fisiológica (Hfis.), história familiar (HF), história social (HS) e exame físico, onde normalmente se verifica limitação dos movimentos pelo quadrado álgico, espasmo, contratura e fibrose da cápsula articular e fáscica, além de derrame ocular visível. XV – Tratamento Fisioterápico. 15.1. Objetivo Terapêutico. Diminuir o quadro álgico. Diminuir o quadro do processo inflamatório. Reduzir o edema, diminuindo assim o quadro inflamatório. Diminuir a tensão sobre a aponeurose pela flexão do ante-pé. Fortalecer as estruturas prejudicadas. Facilitar o equilíbrio de forças diminuindo a tensão. Reeducar quando a utilização do calçado adequado. 15.2. Tratamento. Ultra-som pulsátil por 5 minutos, com a dosagem podendo variar entre 1,5 e 2,0 W/cm2. Infravermelho associado durante 10 a 15 minutos; ou turbilhão quente com duração entre 10 a 20 minutos. Crioterapia. Corrente galvânica (iontoforese). Cinesioterapia ativa assistida na posição de drenagem. Cinesioterapia ativa. Alongamento dos músculos gastrocnêmios, sólio, fibular longo, fíbular curto e lumbricóides, interósseos dorsais, interósseos plantares e flexor curto dos dedos em alongamento. Fortalecimento dos músculos tibial posterior, lumbricóides, interósseos dorsal e plantares. Propriocepção da posição de equilíbrio e de suas modificações por parei do sistema muscular, especialmente durante o movimento. 15.3. Orientação Uso de sapato apropriado erguendo o calcanhar e transferindo o peso anteriormente. Salto de borracha esponjosa por dentro, a palmilha diminui a pressão sobre a zona do esporão, acarretando melhora e prevenindo futuros desajustes. Repouso parcial, evitando ficar muito tempo em pé ou longas caminhadas durante o tratamento. Evitar marcha viciosa. Sapato apropriado com salto de 2 a 4 cm no caso esporão posterior deve-se usar sapatos abertos posteriormente. O uso de palmilhas e calcanheiras siliconizadas contribuem para a diminuição do quadro álgico. Conclusão O esporão de calcâneo pode Ter outros recursos que podem ajudar o nosso trabalho. Associando outros aparelhos como infravermelho e turbilhão para amenizar o quadro álgico do paciente, podemos usar também a cinesioterapia, ativa assistida ou mesmo a ativa. Orientar o paciente é muito importante como o uso de sapatos adequados e com pequenos saltos que devem ser abertos posteriormente, em caso de paciente obesos diminuição do peso corporal, orienta-los quando ao uso de palmilhas. Podemos amenizar e melhorar esta patologia usando todos os recursos fisioterápicos indicados para o tratamento do esporão de calcâneo. Maria da Conceição da Silva Blair José Rosa Filho Referências Bibliográficas CALLIENTE, Rene. Síndromes Dolorosas. Pé e Tornozelo. 1977. CASH. Fisioterapia, Ortopedia e Reumatologia. Ed. Pan-americana: 1988. KAPANDJI, l. A . Fisiologia Articular. Vol. li. 1987. 0′ SULUVAN, Suan B. O . ; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia, Avaliação e tratamento. Manole Ltda.: s/d. SALTER, Robert B. Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo Esquelético. S/d. SAMARA, Adil Muhid. Reumatologia. 1975. SEDA, Milton. Reumatologia. 2a ed. 1982. SHEDN, Robert P. Dor Reumática dos Tecidos Moles. 2a ed. 1989. WELLS, P. N. T. Biomedical Ultra-sônico. Ed. Académica Press: 1997. XHARDEZ, Yves, Manual de Cinesioterapia. 1980. Fonte: www.wgate.com.br Esporão Esporão de Calcâneo – Fascite Plantar O dor na região posterior do pé é denominada da calcaneodinia (algumas vezes essa dor é chamada de talalgia). Uma das causas mais frequentes dessa dor é a fascite plantar. O que é o Fascia Plantar? O fascia plantar é um ligamento que se origina no aspecto medial da face inferior do osso calcâneo e se insere na base das falanges proximais dos artelhos. A sua principal função e manter o arco plantar. O que é fascite Plantar? A fascite é uma inflamação no fáscia plantar, comumente na sua inserção junto ao osso calcâneo. Frequentemente surge na região um osteófito também chamado de esporão de calcâneo. Outros nomes são: bico de Galo ou de Papagaio. Em inglês a fascite palntar é chamada de Plantar Heel Pain O que é o esporão de calcâneo? O esporão de calcâneo é uma calcificação que surge na região inferior da osso do calcâneo causada por microtraumas repetidos nessa região. O esporão de calcâneo espeta e causa a dor na fascite plantar? Não. A dor é causada por uma inflamação na região. O esporão é uma calcificação na origem de tendões e ligamentos nessa região do calcâneo. Essa calcificação ocorre em outras partes do corpo como a coluna e o ombro ou mesmo na parte posterior do calcâneo ( inserção do tendão de Aquiles ). Porque ocorre a calcificação no esporão de calcâneo? A calcificação ocorre devido a microtraumas repetidos na região, ocorrem pequenas rupturas na inserção dos ligamentos e tendões e inicia-se o processo de cicatrização. Devido a fatores locais ( liberação de substâncias inflamatórias) ocorre uma metaplasia ( processo de cicatrização com células diferentes das células habituais da região) e surge um tecido calcificado na origem dos ligamentos e tendões. De modo simplificado é como se o osso crescesse para dentro dos ligamentos. O esporão de calcâneo é muito frequente? Sim, O esporão de calcâneo está presente numa parcela significativa da população. Lembrando não é o esporão de calcâneo que espeta e causa a dor, portanto observamos o esporão em pessoas sem dor na região. Se o esporão não causa a dor porque meu ortopedista disse que eu estou com esporão de calcâneo? O esporão de calcâneo é um signo (sinal) radiológico que está presente em todas as pessoas que sofreram ao longo dos meses (ou dos anos) um microtraumatismo na região. Ter esporão de calcâneo não é igual a ter dor e não é necessário operar o esporão para curar a dor. Muitas vezes o médico ( ortopedista, reumatologista, fisiatra, etc.) usa termos mais simples para que o paciente tenha uma idéia da sua patologia. Resumidamente pacientes com esporão de calcâneo tem uma grande incidência de calcaneodinia. A calcaneodinia (com dor na região inferior da calcâneo) é pouco frequente em pacientes sem o esporão e no futuro esses pacientes podem apresentar o esporão. O explicação para isso e simples: a dor é causada pela inflamação no local, a inflamação por sua vez é causada por microtrauma. Para aparecer a calcificação (o esporão) são necessários vários meses ou anos com microtrauma na região e deve ocorrer a metaplasia no local. Se faltar um desses fatores não aparecerá o esporão. " Em medicina pas toujours ou jamais " Em medicina nem sempre nem nunca. Qual a incidência de Fascite Pantar? Segundo Peter Toomey uma em cada dez pessoas irá apresentar fascite plantar ao longo da vida. Quando surge a fascite plantar? A fascite plantar surge em geral após os 30 anos de idade e o pico de incidência ocorre entre os 40 e 60 anos. Pacientes com fascite plantar bilateral com menos de 30 anos de idade podem apresentar esponliloartropatias reumáticas. Quais pessoas sofrem mais com a fascite plantar? Pacientes obesos, Pacientes com qualquer peso e que fizeram longas caminhadas ou ficaram muito tempo em pé em superfícies duras, pacientes com diminuição da dorsiflexão do tornozelo e corredores. Qual o tratamento da fascite plantar? A fascite plantar é tratada habitualmente com antinflamatórios orais, tópicos, injetáveis, ou injeções locais (infiltrações). Tratamentos tópicos como agua morna com sal no final do dia também são úteis. Alguns casos também se beneficiam de alongamentos e fisioterapia analgésica. A cirurgia também é uma possibilidade, porém, somente para casos específicos. Converse com seu ortopedista. ele saberá orientar o melhor tratamento para o seu caso. Marcos Britto da Silva Fonte: www.marcosbritto.com Esporão Esporão do calcâneo – fasceíte plantar Fasceíte plantar (inflamação da fáscia plantar) é a causa mais comum de dor no calcanhar visto por um ortopedista. É comum em vários sub-grupos de pessoas, incluindo corredores e outros atletas, pessoas que têm empregos que exigem uma quantidade razoável de pé ou caminhar (especialmente se for feito em uma superfície dura) e, em alguns casos, é visto em pessoas com sobrepeso por imprudência na dieta ou gravidez. A fáscia plantar é uma estrutura mais ampla, como o ligamento que se estende do osso do calcanhar à base dos dedos do pé, funcionando como uma borracha no arco inferior do pé. Com alguns quilinhos a mais a bordo, ou com atividades como exercício, a fáscia plantar pode desenvolver microtrauma na sua inserção no osso do calcanhar, ou em qualquer lugar ao longo de seu comprimento. Esta sobrecarga pode levar a formação de um processo inflamatório local (fasceíte) e às vezes desenvolver também um esporão ósseo plantar (figura1). Figura1. Esporão do calcâneo Um fato perturbador sobre fascite plantar é que às vezes leva meses para resolver. Na verdade, ele demora cerca de seis meses para 75% das pessoas se recuperar deste problema. 98% das pessoas parece melhorar em 12 meses. O tratamento da fascite plantar consiste em 3 fases: Fase 1: envolve a prescrição de uma almofada do calcanhar para diminuir a absorção de choque da fáscia plantar, bem como um curso curto de medicação para diminuir a inflamação. Fase 2: pode envolver injeções de cortisona na região do calcanhar, se o Estágio 1 não foi capaz de trazer alívio significativo. Outras modalidades na Fase 2 são: fisioterapia e uso de tala noturna. Fase 3: é para aqueles que tiveram a fascite plantar por um ano ou mais, cujos sintomas são severos e impedindo-os de seu trabalho ou lazer. Trata-se de uma cirurgia para liberação de parte da inserção da fáscia plantar e ressecção do esporão do calcanhar. Atualmente os melhores resultados desta cirurgia são com a utilização da técnica por vídeoartroscopia. Formação de uma ponta de osso debaixo do calcanhar causando inflamação e dor durante o caminhar: Fonte: www.institutobalsini.com.br Esporão Um dos motivos mais freqüentes de atendimento ortopédico, principalmente nos atletas, é a dor no calcâneo, conhecida como dor no calcanhar. Ela pode ter várias causas, sendo uma das mais freqüentes a Fasciíte plantar, que nada mais é que a inflamação da fáscia plantar. A fáscia plantar é uma aponeurose (tecido que recobre a musculatura) da planta do pé que se estende do calcâneo aos dedos (figura1) ela ajuda a manter o arco longitudinal do pé. É importante fazermos a distinção entre fasciíte plantar e o esporão de calcâneo (figura 2). O esporão do calcâneo faz parte do quadro de fasciíte plantar e se caracteriza por um crescimento ósseo no calcâneo, o qual localiza-se adjacente a fáscia plantar e é causada pela tração dos músculos flexores curtos dos dedos. Sabemos hoje que a presença ou ausência do esporão, bem como seu tamanho não é a causa da dor nos corredores. Cerca de metade das pessoas com fasciíte tem esporão do calcanhar e mais ou menos 10% das pessoas sem dor no calcâneo também tem esporão isso ocorre devido a processos degenerativos. Sinais e sintomas - O paciente com fasciíte apresenta dor na parte posterior da planta do pé. Esta dor ocorre principalmente nos primeiros passos quando o paciente levanta-se da cama pela manhã, pois os pés permanecem em flexão plantar e relaxados durante toda à noite, além disso, atividades esportivas ou ficar longos períodos em pé também causam dor importante. No caso do esporão, algumas vezes o pé adapta-se a esta proeminência e a dor pode até diminuir. Por outro lado, um esporão indolor pode transformar-se em doloroso em conseqüência de uma pequena lesão, como pode acontecer durante a corrida. Mas a maior causa da dor é devido a essa proeminência óssea ser comprimida contra a parte posterior do tênis de corrida. Tanto o tendão como os tecidos moles podem ficar inflamados e doloridos quando isso acontece. Causas e diagnóstico Alterações na formação do arco dos pés (principalmente a acentuação do arco, conhecido como pé cavo); Alterações na marcha (pisada errada) também são fatores causais da doença; Encurtamento do tendão de Aquiles e da musculatura posterior da perna. A pressão sobre o centro do calcanhar causa dor se o esporão estiver presente. Pode-se fazer radiografias para confirmar o diagnóstico, mas estas podem não detectar os esporões em formação. A ultra-sonografia ou Ressonância magnética são métodos importantes de avaliação da integridade e qualidade da fáscia plantar. Tratamento O tratamento inicialmente é sempre conservador: Medicação com antiinflamatórios e analgésicos; Fisioterapia com exercícios para alongamento da fáscia plantar e do tendão de Aquiles; Suspender as atividades de corrida ou longas caminhadas; Perder qualquer peso excessivo; Palmilhas com acolchoamento do calcanhar podem minimizar o estiramento da fáscia e reduzir a dor além de absorção do impacto Para aqueles que não responderam ao tratamento, existem as opções: Injeções de corticóide na fáscia plantar; Uso do night splint, que é uma espécie de imobilizador de tornozelo que alonga a fáscia plantar enquanto estamos dormindo; Terapia por ondas de choque extracorpórea, produzindo uma neovascularização com conseqüente reparação do tecido inflamado. Novo método eletrohidráulico de tratamento que é menos invasivo. A cirurgia fica reservada para os pacientes que não respondem a essas medidas citadas. Só se deve realizar uma intervenção cirúrgica para extrair o esporão ou a fasciectomia quando a dor constante dificultar a marcha e na falha do tratamento conservador. Observação - Nem toda a dor no calcâneo é Fasciíte Plantar, portanto, principalmente os pacientes que não apresentam benefícios com o tratamento, devem ser avaliados para outras causas em potencial como, por exemplo, síndrome do túnel tarsal, tendinite insercional do aquiles e atrofia da gordura plantar do calcâneo. Discutiremos esses assuntos nos próximos meses! Ana Paula Simões Bibliografia Mark Powell, M.D., William Post, M.D. Jay Keener, P.T. and Stanley Wearden, Ph.D.: Effective Treatment of Chronic Planter Fasciitis with Dorsiflexion Night Splints: A Crossover Prospective Randomized Outcome Study.: Foot and Ankle International/Vol. 19, No. 1/January 1998 Jorge Acevedo, M.D., and James Beskin, M.D.: Complications of Plantar Fascia Rupture Associated with Corticosteroid Injection.: Foot and Ankle International/Vol. 19, No. 2/February 1998 G. Andrew Murphy, M.D., Spiros Pneumaticos, M.D., Emir Kamaric, M.D., Phillip Noble, Ph.D., Saul Trevino, M.D., and Donald Baxter, M.D.: Biomechanical Consequences of Sequential Plantar Fascia Release.: Foot and Ankle International/Vol. 19, No. 3/ March 1998 Neil Sharkey, Ph.D., Seth Donahue, M.S., and Linda Ferris, F.R.A.C.S.: Biomechanical Consequences of Plantar Fascia or Rupture During Gait.: Foot and Ankle International/Vol. 20, No. 2/February 1999 Fonte: www.anapaulasimoes.com.br Esporão ESPORÃO DE CALCÂNEO + FASCITE PLANTAR A dor no pé, ou no calcanhar é um dos principais vilões dos atletas de corrida de rua e algumas dúvidas sempre pairam no ar na hora do diagnóstico: o que causa esta dor? Por que ela acontece? Qual sua origem? Tenho que deixar de treinar? Sempre ouço falar que quando há uma dor no calcanhar é esporão calcâneo ou até mesmo que é uma inflamação da fáscia plantar. E uma das dúvidas que os atletas perguntam em minha prática clínica é: esporão e fasciíte são as mesmas coisas? Vamos por partes. O que é fáscia plantar? A fáscia plantar é a estrutura que mantém a arcada óssea do pé estável. A fasciíte plantar é uma dor na planta do pé, no ponto de origem da fáscia plantar, na tuberosidade medial do calcâneo. Caracteriza-se por uma inflamação ocasionada por microtraumatismos de repetição (muito comum em atletas de corrida) na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração das fibras fasciais que se originam no osso. O que é esporão calcâneo? Esporão calcâneo é uma formação óssea reativa em forma de esporão (espícula óssea), localizada na face plantar do calcâneo (osso do pé), podemos até dizer que é um “bico de papagaio” no calcanhar. Pessoas com esta patologia têm dor na região plantar sob o calcâneo, que é pior no início da manhã e durante atividades prolongadas em posição de apoio nos pés. Alguns artigos dizem que o esporão é conseqüente da fáscia plantar. O esporão do calcâneo faz parte do quadro de Fasciíte Plantar e se caracteriza por um crescimento ósseo no calcâneo, mas é importante salientar que o esporão não ocorre na fáscia plantar e sim no músculo flexor curto dos dedos, o qual é adjacente a fáscia. Apenas 50% das pessoas com fasciíte têm esporão e 10% das pessoas sem dor no calcâneo também tem esporão. Qual o diagnóstico diferencial Através de um simples exame radiológico, pode-se distinguir fasciíte plantar e esporão calcâneo. Como se pode observar nas figuras (acima), o esporão é um crescimento ósseo no calcanhar enquanto a da fáscia plantar caracteriza-se por uma inflamação na planta do pé. Tratamentos O tratamento da fasciíte plantar é eminentemente conservador. Deve-se parar imediatamente a causa (por exemplo, prática de corrida) e incluir a administração de antiinflamatórios (sempre com orientação MÉDICA), além de fazer o teste da pisada para saber se você utiliza o tênis ideal para o seu tipo de pé, pisada e seu peso. Deve verificar também a necessidade do uso de palmilhas (feitas sob medida); a restrição das atividades que envolvam apoio prolongado, a deambulação de longa distância, saltos e corridas; exercícios para alongamento da fáscia plantar, tendão calcâneo e gastrocnêmio; assim como recursos que promovam analgesia e diminuição das tensões (fisioterapia é de extrema importância). Utilizamos praticamente o mesmo tratamento para esporão calcâneo. Mas quando o tratamento não dá algum resultado, ou se prolongue muito, pode-se utilizar T.O.C – terapias por ondas de choque (procedimento um pouco caro ainda no Brasil ) ou até mesmo uma cirurgia para retirada do esporão, procedimento este que ainda não há um consenso entre os médicos, e neste caso ele (médico) é o profissional mais indicado para lhe orientar. Diego Izumi Fonte: webrun.com.br Esporão O termo esporão calcâneo é o nome popular da dor embaixo do calcanhar. Estudos com dissecção de cadáveres mostraram que o esporão é uma calcificação na origem de um músculo intrínseco do pé chamado flexor curto dos dedos. O esporão calcâneo é simplesmente um osteófito, uma calcificação de tecidos moles – ligamento ou músculo – geralmente causado por tração. O problema ortopédico que causa a dor subcalcaneana é chamado de fascite plantar, que é uma inflamação da fáscia plantar, uma estrutura fibrosa que funciona junto com o tendão de Aquiles e musculatura da panturrilha no mecanismo da caminhada. A fascite plantar tem como características dor na sola do pé, que pode ser no calcanhar ou no meio do pé, principalmente pela manhã, ou após um período de repouso. Pode ocorrer piora no final do dia se permanecer por longos períodos em pé. A fascite plantar é uma lesão de sobrecarga mecânica, e costuma afetar indivíduos que ficam muito tempo de pé, andam muito, praticantes de caminhada, pacientes que aumentaram de atividade, obesos, e aqueles que usam muitos calçados tipo sandália. O tratamento é essencialmente conservador, com fisioterapia, gelo local, antiinflamatórios, repouso e mudança de calçados. O mais importante no programa de fisioterapia é o alongamento da panturrilha e da fáscia plantar. Esse protocolo costuma dar bons resultados em 70% dos casos em 3 meses. Em casos agudos com muita dor e inchaço local, com paciente mancando, pode ser feita infiltração local com corticóide. A infiltração deve ser feita de modo parcimonioso pois aumenta a chance de ruptura da fáscia, e tem taxa de insucesso com retorno da dor em poucas semanas em torno de 60%. Em casos muito sintomáticos e crônicos pode ser utilizada a imobilização gessada por 4 a 6 semanas, com bons resultados. A imobilização não é curativa mas acelera o processo de reabilitação. Nos casos bem tratados com 4 a 6 meses de evolução sem resposta clínica uma opção é a terapia de ondas de choque, com bons resultados (86%) em até 6 meses pós tratamento. Em último caso, existe a opção de cirurgia, com fasciotomia plantar parcial. ALONGAMENTOS PARA FASCITE PLANTAR Recomenda-se fazer pelo menos duas vezes ao dia, pela manhã e à noite. 1- Dê um passo grande para trás. Mantenha a perna de trás esticada com o calcanhar apoiado no chão. Mantenha a perna da frente flexionada. Desloque a bacia para a frente para alongar a panturrilha da perna de trás. Mantenha a posição por 10 segundos. Repita o mesmo procedimento com a outra perna atrás. Repita 10 vezes cada lado. 2- Dê um passo curto para trás. Mantenha os calcanhares fixos no chão. Vá abaixando e dobrando as duas pernas deslocando o peso do corpo para frente. Deve sentir o alongamento da parte baixa do tendão de Aquiles e da sola do pé de trás. Mantenha por 10 segundos. Repita o mesmo procedimento com a outra perna atrás. 3- Suba em um degrau apoiando as pontas dos pés. Deixa o peso do corpo alongar os dois tendões de Aquiles simultaneamente. Mantenha a posição por 10 segundos. Fonte: drmarcelonogueira.com.br Talvez estes temas tenha alguma relação com a sua pesquisa ! Tetano Artrose Sinusite Cisto Tireoglosso