RISCOS IMINENTES

                              HIPERTENSÃO ARTERIAL       


INTRODUÇÃO
Em conjunto com o tabaco e com um elevado nível de colesterol, a hipertensão arterial é o factor de risco mais importante de doença vascular, sendo a causa de morte mais frequente em Portugal. A prevalência é elevada nos diversos subgrupos etários, sendo da ordem dos 30-50% para os idosos, e atingindo pelo menos 20% dos adultos com mais de 40 anos
A preocupação crescente por parte dos profissionais de saúde e do público em geral, pelo problema da hipertensão arterial nas suas dimensões preventiva e curativa, acompanha a constatação generalizada da sua crescente prevalência.
Na maioria dos casos, a doença é de fácil diagnóstico e a terapêutica disponível e eficaz. Mas, os casos conhecidos são em pequeno número, e, deste, só parte são tratados e raros estão controlados.
A prevenção baseia-se no controle:
- da hipertensão e das suas complicações;
- de factores de risco associados mais importantes, susceptíveis de correcção, tais como:

álcool
tabaco
sedentarismo
hiperlipidémia
obesidade
stress

DEFINIÇÃO

Há dois tipos principais de hipertensão:
a Hipertensão Essencial : subida da pressão arterial sem causa determinada (mais de 90% dos casos);
a Hipertensão Secundária : subida da tensão arterial com causas patológicas. A maioria das definições de hipertensão baseia-se no nível da tensão arterial diastólica, apesar de uma tensão arterial sistólica aumentada ser igualmente importante.
Michael Mead propõe uma classificação da T.A. com base nos valores da tensão diastólica e divide-os em 5 grupos:

Tensão arterial normal	T.A diastólica < 90 mm Hg
Hipertensão borderline	T.A diastólica entre 90 e 99 mm Hg
Hipertensão ligeira	T.A diastólica entre 100 e 109 mm Hg
Hipertensão moderada	T.A diastólica entre 110 e 129 mm Hg
Hipertensão grave	T.A diastólica a 130 mm Hg

Nota: uma tensão arterial sistólica elevada é igualmente importante. No grupo etário de idade inferior a 65 anos, uma tensão arterial sistólica superior a 160 mm Hg deverá ser considerada elevada.

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A OMS propõe também uma classificação da T.A. dividindo-a em três estádios:

Estadio 1	Sem sinais de alteração orgânica
Estadio 2	existe pelo menos um dos seguintes sinais de envolvimento orgânico hipertrofia ventricular esquerda (detectado pelo exame físico, raios-x, electrocardiograma, ecocardiograma, etc); estreitamento focal ou generalizado das artérias retinianas; proteinúria e/ou ligeira elevação da concentração de creatinina plasmática;
Estadio 3	Há sinais e sintomas da doença hipertensiva, que incluem: coração - insuficiência ventricular esquerda; cérebro - hemorragia cerebral, cerebelosa ou troncolar, encefalopatia hipertensiva; fundos oculares - hemorragias e exsudados retinianos

Ainda segundo Michael Mead a tensão arterial de um doente só pode ser determinada após um mínimo de três leituras sendo o espaçamento entre elas definido pelos valores encontrados na 1ª leitura. Assim se a T.A. diastólica inicial é inferior a 110 mmHg as duas leituras seguintes poderão ser efectuadas mensalmente
Se a T.A. diastólica inicial se encontrar entre os 110 e os 120 mmHg as duas leituras seguintes deverão ser efectuadas com intervalos de 10 a 14 dias.
Todos os doentes cuja T.A. diastólica inicial exceda os 120 mmHg deverão ser encaminhados para um clínico. A média das três leituras indicaria a T.A do paciente.

PREVALÊNCIA E FACTORES DE RISCO

• Das doenças crónicas para as quais há tratamento, a hipertensão é a mais prevalente.
• A incidência é maior na raça negra (razão de 2:1).
• Parece que a ingestão excessiva de sódio está relacionada com o desenvolvimento da hipertensão; quando diminui a sua ingestão, frequentemente, a pressão arterial diminui.

Os seguintes factores de risco estão associados com um aumento na incidência:

a) idade: entre 30 e 70 anos b) raça negra c) pílulas anticoncepcionais e suplementos estrogénicos d) excesso de peso e) medicamentos que provocam a retenção de sódio f) hábito de fumar

Possíveis factores de risco:

a) ingestão de sódio b) falta de actividade física c) stress d) sociedades industrializadas e) factores genéticos

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

1. Condições Gerais:

1. Temperatura ambiente agradável.
2. O Utente não deve ter realizado esforços, fumado ou feito alguma refeição
3. na meia hora que precedeu a avaliação da tensão arterial.
4. O perímetro do braço não deve estar comprimido pela manga arregaçada.
5. O Utente deve manter a mesma postura (sentado) durante 3 a 5 minutos.

2. Método de Avaliação da Tensão Arterial:

Os olhos do observador devem estar ao nível da coluna de mercúrio. A braçadeira do aparelho deve envolver completamente o braço. O bordo inferior da braçadeira deve colocar-se cerca de 2 cm acima da prega do cotovelo e o pavilhão do estetoscópio não deve ser entalado sob a braçadeira. O braço deve colocar-se num ângulo de cerca de 45º com o eixo do corpo, com o Utente sentado e o antebraço deve assentar comodamente na mesa de observação. Verificar se a coluna de mercúrio está em zero antes de iniciar a insuflação. Insuflar rapidamente a braçadeira até cerca de 20mm Hg acima do desaparecimento do pulso radial detectado por palpação. Descer lentamente a coluna de mercúrio à velocidade aproximadamente de 2mm por segundo. A tensão arterial sistólica, na ausência de arritmia, corresponde ao valor em que se começa a ouvir os sons arteriais de Korotkoff e a tensão arterial diastólica corresponde ao desaparecimento total dos sons. Nos casos raros em que os sons são audíveis até zero, a pressão diastólica deve ser considerada no seu abafamento.

3. Aparelhos:

O esfigmomanómetro de coluna de mercúrio continua a ser o aparelho mais aconselhável, devendo ter-se o cuidado de ver se o mercúrio está alinhado pelo zero antes da insuflação da braçadeira e se a coluna desce rapidamente quando, após aumentar a pressão do circuito, se abre totalmente o parafuso para a saída do ar. Tal significa que a válvula de controle e os orifícios de entrada e saída de ar estão em boas condições.
A braçadeira corrente, com 12 cm de largura e 23 cm de comprimento (almofada insuflável) é aceitável na maioria dos adultos, mas sobrevaloriza a pressão arterial se o braço for muito volumoso. Deverão, então, ser utilizadas braçadeiras mais largas para os obesos e mais estreitas para as crianças.
Os outros tipos de aparelho, aneróides, semi-automáticos e digitalizados, necessitam de afinação adequada e frequente, por comparação com um esfigmomanómetro de mercúrio.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Consideram-se objectivos de tratamento de hipertensão arterial a redução dos valores tensionais progressivamente para níveis iguais ou inferiores aos indicados pela Organização Mundial de Saúde, preservando o máximo da qualidade de vida. Essa meta pode ser atingida tanto através de meios não farmacológicos, como farmacológicos ou, geralmente, pela combinação de ambos.
Todos os Utentes com pressão diastólica igual ou superior a 90 mm Hg devem ser tratados. Todos os Utentes com pressão diastólica igual ou superior a 105 mm Hg devem submeter-se a um tratamento com drogas anti-hipertensivas.
Os objectivos são:

Individualizar os cuidados de forma a que as tensões diastólicas caiam para menos de 90 mm Hg e mantê-las neste nível. Manter a pressão diastólica no nível mais baixo possível, compatível com a segurança e tolerância do Utente. Corrigir os factores de risco que afectam directamente a pressão arterial. Retardar a evolução e controlar a doença. Retardar a evolução da arteriosclerose.

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA

A terapêutica não farmacológica desempenhará um papel importante no controle das formas ligeiras desta doença e coadjuvará a terapêutica farmacológica nos casos mais graves de hipertensão arterial. Baseia-se na importância indiscutível do comportamento alimentar, dos hábitos sociais e do ambiente. Marcado embora pelo genotipo, cada indivíduo necessita, para que grande parte dessa carga genética se verifique, da influência modeladora dos factores do meio externo.

Deste modo:

O tratamento é instituído de maneira individual, dependendo da pressão arterial, e do facto de a hipertensão arterial ser primária ou secundária. Informar o Utente do significado da abstenção de gorduras e sal em excesso na dieta. Se o Utente for obeso, fazer com que inicie um programa de redução de peso. Ajudar o Utente a compreender que é importante parar de fumar. Ensinar o Utente a repousar e a submeter-se a um programa diário de exercício físico, de acordo com as suas necessidades. Ajudar a compreender e evitar as situações de stress.

FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS

Durante a década de 80, a implementação da abordagem terapêutica escalonada da hipertensão arterial constituiu, sem dúvida, o factor que mais contribuiu para o controle desta doença nos países desenvolvidos.
Nos anos 90 a redução da morbilidade e mortalidade, associadas a uma pressão arterial elevada, tornou-se no objectivo maior do controle da hipertensão arterial, obrigando, naturalmente, à prevenção da arterioesclerose e controle de outros factores de risco cardio-vasculares, regressão das lesões nos órgãos afectados, melhoria da qualidade de vida dos doentes, melhoria da relação custo/benefício e, sobretudo, à implementação de estratégias terapêuticas individualizadas que permitissem um melhor controle da hipertensão arterial a nível comunitário.
O conhecimento do perfil farmacológico dos diferentes fármacos anti-hipertensivos é, pois, cada vez mais relevante tendo em vista o regime terapêutico mais adequado ao perfil do doente a tratar. Será neste contexto que indicaremos alguns dos fármacos mais utilizados:
Diuréticos do grupo das Tiazidas

Bendrofluazida (Aprinox, Centyl )	Metazolona (Metenix)
Clorotiazida (Saluric)	Amiloride * Hidroclorotiazida (Moduretic)
Clorotalidona (Hygroton )	Politiazida (Nephril )
Ciclopentiazida + Amiloride (Navispare)	Xipamida (Diorexan)
Hidroclorotiazida (Dichlotride )

São eficazes na hipertensão ligeira e podem ser combinados com outros anti-hipertensivos. A sua utilização como anti-hipertensivos é limitada devido a quatro principais problemas:

Podem provocar a depleção do potássio. Para um adulto normal, com uma dieta equilibrada, este facto é menos relevante do que para um doente idoso que regra geral são particularmente sensíveis à depleção electrolítica. Afectam adversamente a tolerância à glucose, e, por esse motivo, não são geralmente prescritos nos doentes diabéticos. Podem provocar hiperuricémia embora raramente precipitem um ataque de gota. Pelo menos no início do tratamento podem provocar um aumento dos lípidos séricos.

Beta-bloqueantes

Acebutolol (Prent)	Nadolol (Anabet)
Atenolol (Tenormin)	Oxprenolol (Trasicor)
Betaxolol ( Kerlone)	Pindolol (Visken)
Bisoprolol (Emcor, Monocor )	Propranolol (Inderal)
Metoprolol (Lopresor)	Timolol (Blocadren)

Os beta-bloqueantes (o termo beta refere-se a um receptor químico do coração, pulmões e vasos sanguíneos), continuam a ser privilegiados como medicamentos de primeira escolha no tratamento dos doentes hipertensos.
A sua acção antianginosa torna-os particularmente adequados nos doentes com doença isquémica cardíaca. Os principais efeitos colaterais são:

A diminuição do pulso radial com o risco de insuficiência cardíaca e tendência para provocar dispneia ( por esse motivo não deverão ser prescritos a doentes com doença crónica das vias respiratórias, incluindo a asma). Os beta-bloqueantes podem ainda afectar o metabolismo dos carbo-hidratos e por esse motivo, não são geralmente prescritos como terapêutica de primeira escolha nos doentes diabéticos. Outros efeitos colaterais minor incluem o cansaço, a insónia e o arrefecimento das extremidades. Este raramente é significativo, apesar de nos pacientes que sofram de doença de Raynaud poder ser necessário considerar medicação alternativa.

Ao longo dos anos desenvolveram-se alguns beta-bloqueantes denominados "cardiosselectivos" que diminuem a T.A. sem provocar o mesmo grau de efeitos colaterais como o broncospasmo ( Atenolol, Metoprolol, Acebutolol )

Antagonistas do Cálcio

Nifedipina (Adalat)

Nicardipina (Cardene)

Isradipina (Prescal)

Os antagonistas do cálcio bloqueiam a entrada de cálcio nas células, tendo como resultado a diminuição da T. A. Os efeitos secundários são sobretudo:

• Cefaleias
• Rubor
• Edema dos joelhos

Inibidores do enzima da conversão da
angiotensina (ECA)

Captopril (Capoten)	Perindopril (Coversyl)
Enalapril (Neotensin)	Ramipril (Tritace)
Lisinopril (Zestril)	Quinapril (Accupro)

Os inibidores do ECA controlam a produção de um potente vasoconstritor, a angiotensina II. Não têm nenhum dos efeitos colaterais dos outros três grupos e assim podem ser prescritos nos diabéticos e nos asmáticos, sem preocupação. Não estão no entanto totalmente isentos de efeitos colaterais, sendo a tosse seca um dos mais vulgares.
Os doentes com diminuição da função renal não deverão tomar inibidores da ECA.
Existem ainda dois outros grupos que são no entanto muito menos utilizados, como os Vasodilatadores que actualmente quando utilizados são associados a um beta-bloqueante ou a um diurético.
Os Bloqueadores dos alfa-receptores continuam a não fazer parte das principais opções terapêuticas, mas são considerados nalguns doentes em grande parte devido a serem "amigos dos lípidos" , uma vez que produzem um desvio saudável no perfil lipídico.

INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

É fundamental o papel do Enfermeiro nesta área pois para se assegurar uma melhor saúde cardiovascular da população não se torna apenas necessário efectuar investimentos massivos em estruturas hospitalares, mas sobretudo melhorar a educação para a saúde, da comunidade em geral e dos idosos em particular, sensibilizando-os para a promoção da saúde e prevenção das complicações

O ensino é particularmente importante para as pessoas que deixam o hospital com o tratamento a seguir no domicílio, para aqueles a que a doença impõe uma adaptação do modo de vida e, aqueles que a independência é momentaneamente ou definitivamente limitada e que têm de recorrer à ajuda de terceiros para as suas necessidades quotidianas

Linhas Orientadoras do Ensino

1. Explicar o significado de hipertensão, os factores de risco e as suas influências sobre o sistema cardiovascular frisando que a hipertensão é um problema que dura a vida inteira.
2. Cumprimento do esquema terapêutico instituído pelo médico assistente, motivando o hipertenso a fazer um uso correcto da mesma.
3. Estimular o doente a abolir o consumo do tabaco.
4. Introdução de medidas dietéticas.
5. Exercício físico moderado.

É importante que o hipertenso conheça, consoante as suas capacidades, o significado da doença, as suas implicações e a forma de a controlar. O hipertenso é muitas vezes um indivíduo rígido, impaciente e ansioso. Assim é importante ponderar a ênfase a dar aos factores de risco das doenças cardiovasculares e à sua reversibilidade com medidas não farmacológicas pois corremos o risco de provocar um estado de frustração e ansiedade quando os objectivos propostos não forem atingidos. O hipertenso deve ter plena consciência da necessidade de continuar a medicação mesmo depois de os valores tensionais estarem estabilizados nos limites desejados. O hábito de fumar deve ser desaconselhado, porque provoca o agravamento das lesões vasculares, reduz a acção hipertensiva dos beta-bloqueantes e parece aumentar a ocorrência da hipertensão maligna. A importância da alimentação nas doenças cardiovasculares é crucial. Devemos ter no entanto presente que muitas vezes os indivíduos estão dependentes de hábitos alimentares difíceis de corrigir.

As principais regras serão:
Restrição de Sódio

O Sódio é conhecido há muito tempo como um indutor determinante do volume de liquido extracelular e do volume plasmático. Embora as dietas com restrição severa de sódio sejam eficazes elas são frequentemente acompanhadas por hipotensão postural e síncope postural .

Com o advento dos diuréticos orais é prática aconselhar-se a restrição leve de sódio até 5g/dia (a dieta normal contém entre 6 a 15g de NaCl). Deverão ser desaconselhados o uso de saleiro à mesa das refeições e o recurso a conservas salgadas e a alimentos com elevado teor de sódio.
Os alimentos poderão ser temperados com plantas aromáticas como o alho cebola, pimenta, e outros condimentos sem sal.

Redução do Peso

A ligação entre a obesidade e a hipertensão tem sido estabelecida pelos estudos epidemiológicos, sendo importante prevenir o excesso ponderal.
Os obesos têm cinco vezes mais probabilidade de desenvolver hipertensão do que os não obesos. Além disso a redução de peso tem um efeito directo na diminuição da tensão arterial. Como regra geral podemos esperar uma diminuição de 1mmHg por cada 1,8 Kg perdidos.

Ingestão de Gorduras

A grande divulgação do papel das gorduras tem levado a restrições exageradas com os consequentes défices de vitaminas lipossolúveis, aminoácidos essenciais e cálcio.
Os ácidos linoleico (azeite e girassol) e linolénico (peixe) são essenciais na alimentação, sendo a sua ausência traduzida por estigmas do envelhecimento, dermatites e alopecia.
Uma dieta hipolipídica inclui obrigatoriamente 15 g/dia de ácido gordo polinsaturado como o azeite, que fornece simultaneamente ácido linoleico e linolénico, e o consumo de 2 a 3 ovos por semana para o aporte de aminoácidos essenciais.

Moderar o Consumo de Bebidas Alcoólicas

A resposta tensional à ingestão de álcool, depende da idade, da massa corporal, da função hepática e cardiovascular, sendo os efeitos hemodinâmicos da mesma quantidade de álcool, variáveis nos diversos indivíduos de acordo com os parâmetros referidos. A vasodilatação periférica poderia ser considerada benéfica na redução da pressão arterial, não fosse o efeito depressor directo sobre o miocárdio, mais acentuado quanto menor for a reserva cardíaca.
Na ausência de doença cardíaca é permitida a ingestão de 20g nas 24 horas.
São alternativas o consumo de sumos naturais, o leite, a água, o chá e o café ( é tolerada a ingestão de cafés por dia).

Potássio, Magnésio e Vitamina C

Com o objectivo de preservar a integridade endotelial retardando as lesões vasculares dos territórios cerebral e renal, deve-se incentivar a utilização de vegetais, frutas frescas, nozes, moluscos e peixe.
O exercício físico deve fazer parte integrante do modo de vida do hipertenso, porque o sedentarismo é muito nocivo e representa um risco para a saúde.
O exercício permite desenvolver uma atitude positiva quanto à sua saúde e bem estar, aumentando as trocas gasosas e as reservas de oxigénio, diminui o stress, a rigidez e a fraqueza muscular, mantém a vitalidade e melhora a função cardíaca e circulatória.
O treino físico deverá Ter uma iniciação progressiva para recondicionamento cardiovascular, respiratório e osteo-articular.
Um dos exercícios mais seguros a propor ao doente hipertenso é a marcha, pelo menos 3 vezes por semana, numa distância de 2 a 3 Km, percorridos à velocidade de 3 a 6 Km/hora.

CONCLUSÃO

A hipertensão arterial é uma doença cuja prevalência poderá ser drasticamente reduzida através de uma correcta intervenção de enfermagem.
É necessário alertar e esclarecer a comunidade para a importância de fazer controles periódicos, ao mesmo tempo que se procurará criar hábitos de vida saudáveis. Os erros dietéticos e a falta de exercício físico serão talvez os factores de risco mais importantes a abordar numa fase inicial sendo o ensino de enfermagem o factor de correcção com mais possibilidades de êxito.
Os controles de tensão arterial realizados de uma forma cientifica e eficaz, privilegiando a qualidade e a relação com o utente em detrimento da quantidade, permitirão detectar precocemente as situações necessitando de tratamento medicamentoso e encaminha-las para o clínico assistente.
O seguimento criterioso dos utentes medicados e em situação de borderline, garantiria o apoio necessário de modo a manter a doença controlada.