A colite ulcerativa é uma doença crônica na qual o intestino grosso tornase inflamado e ulcerado, acarretando episódios de diarréia sanguinolenta, cólica abdominal e febre. A colite ulcerativa pode surgir em qualquer idade, mas, em geral, ela começa entre os 15 e os 30 anos. Um pequeno grupo de pessoas apresenta o primeiro episódio entre os 50 e os 70 anos de idade. Ao contrário da doença de Crohn, a colite ulcerativa normalmente não afeta toda a espessura da parede intestinal e nunca afeta o intestino delgado.
A doença comumente inicia no reto ou no cólon sigmóide (a extremidade inferior do intestino grosso) e, finalmente, disseminase parcial ou completamente ao longo do intestino grosso. Em alguns indivíduos, a maior parte do intestino grosso é afetada precocemente. Aproximadamente 10% dos indivíduos que parecem apresentar colite ulcerativa apresentam apenas um único episódio. No entanto, alguns desses casos podem ser na realidade uma infecção não detectada e não uma colite ulcerativa verdadeira.Desconhecese a causa de colite ulcerativa, mas a hereditariedade e as respostas imunes hiperativas do intestino podem ser fatores contribuintes.
Sintomas
O episódio pode ser súbito e grave, produzindo diarréia intensa, febre alta, dor abdominal e peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal). Durante esses episódios, o paciente encontrase profundamente doente. Mais freqüentemente, um episódio começa gradualmente e o indivíduo apresenta urgência para evacuar, cólicas leves na região abdominal inferior e a presença visível de sangue e muco nas fezes.Quando a doença é limitada ao reto e ao cólon sigmóide, as fezes podem ser normais ou duras e secas;.
No entanto, ocorre a descarga de muco contendo uma grande quantidade de eritrócitos e de leucócitos através do reto durante ou entre as evacuações. Os sintomas gerais da doença (p. Ex., febre) são leves ou estão ausentes.Quando a doença estendese mais para cima ao longo do intestino grosso, as fezes são frouxas e o indivíduo pode evacuar 10 a 20 vezes por dia. Freqüentemente, o indivíduo apresenta cólicas abdominais intensas e espasmos retais dolorosos que acompanham a urgência para evacuar.
O quadro não alivia durante a noite. As fezes podem ser aquosas e conter pus, sangue e muco. Freqüentemente, elas são constituídas quase que exclusivamente por sangue e pus. O indivíduo também pode apresentar febre, redução do apetite e perda de peso.
Complicações
O sangramento, a complicação mais comum, freqüentemente causa anemia ferropriva (por deficiência de ferro). Em aproximadamente 10% dos casos de colite ulcerativa, um primeiro episódio de evolução rápida tornase muito grave, com sangramento maciço, perfuração ou infecção disseminada. Na colite tóxica, uma complicação particularmente grave, toda a espessura da parede intestinal é lesada. A lesão causa o íleo paralítico, uma condição na qual o movimento da parede intestinal cessa, de modo que o conteúdo intestinal não é impelido ao longo de seu trajeto. O indivíduo apresenta distensão abdominal.
À medida que a colite tóxica piora, o intestino grosso perde o tônus muscular e, em poucos dias ou horas, ele começa a dilatar. As radiografias abdominais revelam a presença de gás no interior das porções paralisadas do intestino. Quando o intestino grosso tornase muito distendido, o problema é chamado megacólon tóxico. O indivíduo tornase gravemente doente e pode apresentar febre alta. Ele também pode apresentar dor e sensibilidade abdominal e uma contagem leucocitária elevada. No entanto, dentre aqueles que recebem um tratamento imediato e eficaz de seus sintomas, menos de 4% morrem.
Se uma úlcera perfurar o intestino, o risco de morte é grande. O risco de câncer de cólon é maior para os indivíduos com colite ulcerativa extensa e prolongada. O maior risco de câncer de cólon é quando todo o intestino grosso encontrase afetado e o indivíduo apresenta colite ulcerativa há mais de 10 anos, independentemente de quão ativa a doença se encontra. Para os indivíduos com alto risco de câncer, aconselhase a realização de uma colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) em intervalos regulares, preferencialmente nos períodos em que o indivíduo está assintomático.
Durante a colonoscopia, são obtidas amostras de tecido de todo o intestino grosso para exame microscópico. Cerca de um em cada cem indivíduos com essa doença pode apresentar câncer de cólon a cada ano. A maioria sobrevive quando o diagnóstico do câncer é realizado durante os seus estágios iniciais. Assim como a doença de Crohn, a colite ulcerativa está associada a distúrbios que afetam outras partes do corpo. Quando a colite ulcerativa causa exacerbação de sintomas intestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), nódulos cutâneos inflamados (eritema nodoso) e lesões cutâneas de cor azulavermelhada contendo pus (piodermatite gangrenosa).
Mesmo quando a colite ulcerativa não é a causa dos sintomas intestinais, o indivíduo pode apresentar inflamação da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte) e da parte interna do olho (uveíte). Apesar dos indivíduos com colite ulcerativa comumente apresentarem uma pequena disfunção hepática, somente 1% a 3% apresentam sintomas de doença hepática moderada ou grave. A doença grave pode incluir a inflamação do fígado (hepatite crônica ativa), a inflamação dos ductos biliares (colangite esclerosante primária), os quais estenosam e acabam fechando e a substituição do tecido hepático funcional por tecido fibroso (cirrose). A inflamação dos ductos biliares pode ocorrer muitos anos antes de qualquer sintoma intestinal da colite ulcerativa e ela aumenta o risco de câncer dos ductos biliares.
Proctite Ulcerativa
O indivíduo com proctite ulcerativa (inflamação e ulceração limitadas ao reto) apresenta o melhor prognóstico. As complicações graves são improváveis. No entanto, em aproximadamente 10% a 30% dos casos, a doença acaba disseminandose para o intestino grosso (conseqüentemente, evoluindo para uma colite ulcerativa). A cirurgia raramente é necessária e a expectativa de vida é normal. Contudo, em alguns casos, os sintomas podem revelarse extremamente difíceis de serem tratados.
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Diagnóstico
Os sintomas do paciente e o exame de fezes ajudam a estabelecer o diagnóstico. Os exames de sangue revelam anemia, aumento da contagem leucocitária, concentração baixa de albumina e aumento da velocidade de hemossedimentação. A sigmoidoscopia (exame do cólon sigmóide com o auxílio de um tubo de visualização flexível) pode confirmar o diagnóstico e permite ao médico observar diretamente a intensidade da inflamação. Mesmo durante períodos assintomáticos, o aspecto do intestino raramente é normal, e o exame microscópico de uma amostra de tecido coletada revela inflamação crônica.
As radiografias abdominais podem indicar a gravidade e a extensão da doença. O enema baritado e a colonoscopia (exame de todo o intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) normalmente não são realizados antes do início do tratamento, pois esses procedimentos apresentam o risco de perfuração quando realizados durante os estágios ativos da doença. No entanto, em algum momento, todo o intestino grosso é normalmente avaliado por meio de uma colonoscopia ou de um enema baritado, para determinar a extensão da doença e para que se descarte a existência de um câncer. Além da colite ulcerativa, a inflamação do intestino grosso possui muitas outras causas.
Por essa razão, o médico investiga se a inflamação é causada por uma infecção bacteriana ou parasitária. Amostras de fezes obtidas durante a sigmoidoscopia são examinadas ao microscópio e submetidas à cultura, para se verificar a presença de bactérias. Amostras de sangue são analisadas para se determinar se o indivíduo adquiriu uma infecção parasitária, por exemplo, durante uma viagem. Amostras de tecidos são coletadas do revestimento do reto e examinadas ao microscópio.
O médico também verifica a possibilidade de doenças do reto sexualmente transmitidas (p. Ex., blenorragia, herpesvírus ou infecções por clamídia) , principalmente quando se trata de um indivíduo homossexual do sexo masculino. Em indivíduos idosos com aterosclerose, a inflamação pode ser causada por um suprimento sangüíneo insuficiente ao intestino grosso. O câncer de cólon raramente produz febre ou secreção purulenta através do reto. Por outro lado, no caso do indivíduo apresentar diarréia sanguinolenta, o médico deve considerar o câncer de cólon como uma possível causa.
Tratamento
O tratamento visa controlar a inflamação, reduzir os sintomas e repor líquidos e nutrientes perdidos. O indivíduo deve evitar o consumo de frutas e vegetais crus para reduzir a lesão física do revestimento inflamado do intestino grosso. Uma dieta sem laticínios pode reduzir os sintomas e vale a pena ser tentada. A suplementação de ferro pode controlar a anemia causada pela perda contínua de sangue nas fezes. Os medicamentos anticolinérgicos ou pequenas doses de loperamida ou de difenoxilato são administrados nos casos de diarréia relativamente leve.
No caso de uma diarréia mais intensa, é necessária a administração de doses mais altas de difenoxilato ou de tintura desodorizada de ópio, de loperamida ou de codeína. Nos casos graves, o médico controla rigorosamente o paciente que está fazendo uso desses medicamentos antidiarréicos, para evitar o desencadeamento do megacólon tóxico. A sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina são utilizadas freqüentemente para reduzir a inflamação da colite ulcerativa e para evitar a ocorrência da exacerbação dos sintomas. Esses medicamentos geralmente são administrados por via oral, mas podem ser administrados sob a forma de enema ou de supositório. Os indivíduos com um quadro moderado e não confinados ao leito normalmente utilizam corticosteróides orais (p. Ex., prednisona).
Freqüentemente, a prednisona em doses altas produz uma remissão dramática. Após controlar a inflamação da colite ulcerativa com a prednisona, a sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina é adicionada ao tratamento. A dose de prednisona é diminuída gradualmente e, finalmente, o seu uso é interrompido. Quase sempre o tratamento prolongado com um corticosteróide produz efeitos colaterais, embora a maioria deles desapareça com a interrupção do medicamento.
Quando uma colite ulcerativa leve ou moderada é limitada ao lado esquerdo do intestino grosso (cólon descendente) e ao reto, enemas com um corticosteróide ou com mesalamina podem ser administrados.Quando a doença tornase grave, o indivíduo é hospitalizado e é realizada a administração intravenosa de corticosteróides. Os indivíduos com sangramento retal intenso podem necessitar de transfusões de sangue e de reposição líquida intravenosa. A azatioprina e a mercaptopurina têm sido utilizadas para manter remissões em indivíduos com colite ulcerativa que, de outra forma, necessitariam de uma terapia prolongada com corticosteróides. A ciclosporina tem sido administrada em alguns indivíduos que apresentam episódios graves e que não são responsivos à terapia com corticosteróide. No entanto, aproximadamente 50% desses indivíduos acabam sendo submetidos a uma cirurgia.
Cirurgia
A colite tóxica é uma emergência. Assim que o médico a diagnostica ou suspeita de um megacólon tóxico iminente, ele suspende todos os medicamentos antidiarréicos, mantém o paciente em jejum, passa uma sonda nasogástrica ou nasoenteral e a conecta a um aparelho de aspiração intermitente. Todos os líquidos, nutrientes e medicamentos são administrados por via intravenosa. O paciente é controlado rigorosamente, observandose a ocorrência de sinais de peritonite ou de perfuração. Se essas medidas não conseguirem melhorar o estado geral do paciente em 24 a 48 horas, é necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Neste caso, é realizada uma ressecção total ou quase total do intestino grosso.Quando um câncer é diagnosticado ou alterações précancerosas são identificadas no intestino grosso, a cirurgia não é realizada em caráter emergencial. A cirurgia também pode ser realizada por causa de uma estenose do intestino grosso ou do retardo do crescimento em crianças.
A razão mais comum para a realização da cirurgia é a doença crônica e sem remissões que, de outra forma, tornaria o paciente inválido ou dependente crônico de doses elevadas de corticosteróides. Raramente, problemas extraintestinais graves relacionados à colite (p. Ex., poioderma gangrenoso) podem exigir a realização de uma cirurgia. A remoção completa do intestino grosso e do reto cura definitivamente a colite ulcerativa. A conseqüência deste tratamento é que o paciente deve conviver com uma ileostomia permanente (conexão criada entre a parte mais baixa do intestino delgado e uma abertura na parede abdominal), sobre a qual é fixada uma bolsa de ileostomia.
Contudo, existem vários procedimentos alternativos disponíveis, o mais comum sendo a anastomose íleoanal. Neste procedimento, o intestino grosso e a maior parte do reto são removidos e é criado um pequeno reservatório a partir do intestino delgado, que é conectado à porção remanescente do reto logo acima do ânus. Este procedimento mantém a continência, embora possam ocorrer algumas complicações como, por exemplo, a inflamação do reservatório.
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