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Terceira
Idade - Atividade Física e Saúde no Idoso
Posição oficial da
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
Antonio Claudio Lucas da Nóbrega, Elizabete Viana de
Freitas, Marcos Aurélio Brazão de Oliveira, Marcelo Bichels Leitão, José Kawazoe
Lazzoli, Ricardo Munir Nahas, Cláudio Aparício Silva Baptista, Félix Albuquerque
Drummond, Luciano Rezende, Josbel Pereira, Maurílio Pinto, Rosana Bento
Radominski, Neiva Leite, Edilson Schwansee Thiele, Arnaldo José Hernandez,
Cláudio Gil Soares de Araújo, José Antonio Caldas Teixeira, Tales de Carvalho,
Serafim Ferreira Borges, Eduardo Henrique De Rose
INTRODUÇÃO
Esta publicação representa o posicionamento oficial e
conjunto da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e da Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) sobre atividade física e saúde em
indivíduos idosos. O propósito deste documento é divulgar os conceitos atuais
referentes ao tema de forma prática e objetiva, visando ampliar a recomendação
da prática de atividade física pelos profissionais de saúde que lidam com
indivíduos idosos. Os interessados em se aprofundar no tema devem consultar a
bibliografia relacionada.
JUSTIFICATIVA
Com o advento de inúmeros medicamentos que permitiram
maior controle e um tratamento mais eficaz das doenças infecto-contagiosas e
crônico-degenerativas, aliados aos avançados métodos diagnósticos e ao
desenvolvimento de técnicas cirúrgicas cada vez mais sofisticadas e eficientes,
houve um aumento significativo da expectativa de vida do homem moderno. A
conseqüência natural disto foi o aumento da vida média do homem que hoje se
situa em torno de 66 anos (20 anos a mais do que em 1950). Atualmente, estima-se
que a cada 10 indivíduos no mundo, um tenha mais de 60 anos, idade acima da qual
o indivíduo é considerado idoso no nosso meio, segundo a Organização Mundial da
Saúde.
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que se
repete também aqui no Brasil. Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil
terá a sexta população mundial em número absoluto de idosos. As doenças ligadas
ao processo do envelhecimento levam a um dramático aumento dos custos
assistenciais de saúde, além de importante repercussão social com grande impacto
na economia dos países. A maioria das evidências mostra que o melhor modo de
otimizar e promover a saúde no idoso é prevenir seus problemas médicos mais
freqüentes. Estas intervenções devem ser direcionadas em especial na prevenção
das doenças cardiovasculares (DCV), consideradas a principal causa de morte
nesta faixa etária. Por outro lado, o sedentarismo, a incapacidade e a
dependência são as maiores adversidades da saúde associadas ao envelhecimento.
As principais causas de incapacidade são as doenças crônicas, incluindo as
seqüelas dos acidentes vasculares encefálicos, as fraturas, as doenças
reumáticas e as DCV, entre outras.
O Centro Nacional de Estatística para a Saúde estima que
cerca de 84% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos sejam dependentes
para realizar as suas atividades cotidianas, constituindo-se no maior risco de
institucionalização.
Estima-se que em 2020 ocorrerá um aumento de 84 a 167% no
número de idosos com moderada ou grave incapacidade. Entretanto, a implantação
de estratégias de prevenção, como a prática da atividade física (AF) regular e
de programas de reabilitação poderão promover a melhora funcional e minimizar ou
prevenir o aparecimento dessa incapacidade.
FISIOLOGIA DO
ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo contínuo durante o qual
ocorre um declínio progressivo de todos os processos fisiológicos. Mantendo-se
um estilo de vida ativo e saudável pode-se retardar as alterações
morfofuncionais que ocorrem com a idade.
Alterações Cardiovasculares do
Envelhecimento
O aumento da expectativa de vida trouxe maiores
conhecimentos acerca das alterações fisiológicas que ocorrem no aparelho
cardiovascular e no sistema músculo esquelético. Permanece, contudo, a
dificuldade quanto à definição da estreita fronteira entre envelhecimento normal
e as alterações patológicas.
O envelhecimento encontra-se associado a alterações
estruturais cardíacas que tendem a ser individualizadas. Ocorre o aumento da
massa cardíaca da ordem de 1 a 1,5 g/ano, entre 30 e 90 anos de idade. As
paredes do ventrículo esquerdo (VE) aumentam levemente de espessura bem como o
septo interventricular, mesmo em ausência de DCV, mantendo no entanto, índices
ecocardiográficos normais. Essas alterações estão relacionadas à maior rigidez
da aorta, determinando aumento na impedância ao esvaziamento do VE, com
conseqüente aumento da pós-carga. Paralelamente, há deposição de tecido
colágeno, principalmente na parede posterior do VE. A infiltração colágena do
miocárdio aumenta a rigidez do coração. A função sistólica mantém-se inalterada,
ocorrendo por outro lado redução da complacência ventricular com prejuízo da
função diastólica, determinando o prolongamento do tempo de relaxamento
ventricular. É provável que esses achados estejam relacionados à diminuição da
recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático.
Com o envelhecimento, a modulação da função cardíaca pelo
sistema nervoso autônomo (adrenérgico e vagal) diminui, ocorrendo declínio na
resposta à estimulação adrenérgica do coração senescente. A resposta
ß-adrenérgica reduzida (menor ativação neural e diminuição da densidade dos
receptores ß-adrenérgicos) leva a menor cronotropismo, inotropismo e
vasodilatação arterial. Em conseqüência, durante o exercício ocorre uma
diminuição da freqüência cardíaca máxima (FCmáx) e do volume sistólico máximo
(responsável por 50% da redução do VO2máx relacionadas à idade).
As artérias sofrem alterações na elasticidade,
distensibilidade e dilatação. O esvaziamento ventricular dentro da aorta menos
complacente favorece o aumento da pressão arterial sistólica, enquanto que o
aumento da resistência arterial periférica determina um incremento progressivo
da pressão arterial média. As paredes da aorta tornam-se mais espessas pela
infiltração de colágeno, mucopolissacarídeos e deposição de cálcio, com
descontinuação das lâminas elásticas. A velocidade da onda de pulso está
aumentada, refletindo a redução da complacência vascular. A circulação
periférica sofre alterações morfológicas e funcionais, tais como a redução da
relação capilar/fibra muscular, menor diâmetro capilar e alteração da função
endotelial. Especificamente, ocorre redução na liberação de óxido nítrico e
menor resposta vasodilatadora dependente do endotélio, embora a resposta dos
músculos lisos aos vasodilatadores diretos esteja inalterada.
Estas limitações cardiovasculares em conjunto levam à
diminuição do débito cardíaco máximo que produz uma redução do consumo máximo de
oxigênio (VO2máx) da ordem de 0,4 a 0,5 mlokg-1omin-1oano-1 (i.e., 1% a cada ano
no adulto). Embora características genéticas influenciem na taxa de declínio do
VO2máx, a manutenção da AF regular pode desacelerar esta redução à metade.
Alterações Musculo-Esqueléticas no
Idoso
O sistema neuromuscular no homem alcança sua maturação
plena entre 20 a 30 anos de idade. Entre a 3ª e 4ª décadas a força máxima
permanece estável ou com reduções pouco significativas. Em torno dos 60 anos, é
observada uma redução da força máxima muscular entre 30 e 40%, o que corresponde
a uma perda de força de cerca de 6% por década dos 35 aos 50 anos de idade e a
partir daí, 10% por década.
No idoso ocorre também uma redução da massa óssea, mais
freqüentemente em mulheres, que quando ocorre em níveis mais acentuados,
caracteriza a osteoporose que pode predispor à ocorrência de fraturas.
Após os 35 anos há alteração natural da cartilagem
articular que associada às alterações biomecânicas adquiridas ou não, provocam
ao longo da vida degenerações diversas que podem levar à diminuição da função
locomotora e da flexibilidade, acarretando maior risco de lesões.
EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA NOS
IDOSOS
A prática da AF é recomendada para manter e/ou melhorar a
densidade mineral óssea e prevenir a perda de massa óssea. A AF regular exerce
um efeito positivo na preservação da massa óssea, entretanto, ele não deve ser
considerado como um substituto da terapia de reposição hormonal. A associação
entre tratamento medicamentoso e AF é uma excelente maneira de se prevenir
fraturas.
A AF regular melhora a força, a massa muscular e a
flexibilidade articular, notadamente, em indivíduos acima de 50 anos. A
treinabilidade do idoso (a capacidade de adaptação fisiológica ao exercício) não
difere de indivíduos mais jovens.
A AF se constitui em um excelente instrumento de saúde em
qualquer faixa etária, em especial no idoso, induzindo várias adaptações
fisiológicas e psicológicas, tais como: - aumento do VO2máx - maiores benefícios
circulatórios periféricos - aumento da massa muscular - melhor controle da
glicemia - melhora do perfil lipídico - redução do peso corporal - melhor
controle da pressão arterial em repouso - melhora da função pulmonar - melhora
do equilíbrio e da marcha - menor dependência para realização de atividades
diárias - melhora da auto-estima e da autoconfiança - significativa melhora da
qualidade de vida
A AF regular diminui a incidência de quedas, o risco de
fraturas e a mortalidade em portadores de doença de Parkinson. Para maior
benefício, a AF nesses pacientes deve incluir treinamento de equilíbrio,
caminhadas e exercícios de força.
A AF tem sido preconizada, também, para outras doenças
neurológicas como esclerose múltipla e doença de Alzheimer.
A AF regular nos idosos - particularmente os exercícios
nos quais se sustenta o próprio peso e exercícios de força - promove maior
fixação de cálcio nos ossos, auxiliando na prevenção e no tratamento da
osteoporose. Aumenta ainda a força e a endurance musculares, o equilíbrio e a
flexibilidade, com a conseqüente diminuição da incidência de quedas, fraturas e
suas complicações. Os idosos portadores de osteoartrose também podem e devem
praticar AF regular, desde que adaptada à sua condição.
AVALIAÇÃO
PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Embora uma avaliação médica pré-participação seja
fundamental, a impossibilidade de acesso a ela não deve impedir a adoção de um
estilo de vida ativo. As alternativas de avaliação vão desde simples
questionários até exames sofisticados. Os principais objetivos do exame clínico
são: a identificação de doenças pregressas e atuais, a avaliação do estado
nutricional, do uso de medicamentos, das limitações músculo-esqueléticas e do
nível atual de AF.
Dentre os exames complementares, o mais importante é o
teste ergométrico cujos objetivos principais são: determinação da tolerância ao
esforço e detecção de isquemia miocárdica induzida pelo esforço. A razão
fundamental para realização do teste ergométrico no idoso, ainda que
assintomático e sem fatores de risco, é que a partir dos 55 anos o risco de
doença arterial coronariana (DAC) excede 10%, conferindo grande valor
diagnóstico ao teste, ou seja, um resultado normal reduz este risco para 2%,
enquanto que um resultado alterado, o eleva para 90%. A realização do teste
ergométrico pode incluir medidas da ventilação pulmonar e dos gases expirados
(ergoespirometria), que permite a medida direta do consumo máximo de oxigênio, a
determinação do limiar anaeróbico e uma melhor identificação da causa de
intolerância ao esforço.
A avaliação pré-participação ideal deve incluir ainda
testes de força muscular e de flexibilidade, análise postural e determinação da
composição corporal. O objetivo conjunto destes testes é construir uma
prescrição individualizada, favorecendo um maior ganho de qualidade de vida
quando do envolvimento com atividades recreativas e otimizando o desempenho
quando da prática de uma modalidade desportiva.
PRESCRIÇÃO DE
EXERCÍCIOS
Quando se considera a prescrição de exercícios para
indivíduos idosos, deve-se contemplar - a exemplo de outras faixas etárias - os
diferentes componentes da aptidão física: condicionamento cardiorrespiratório,
endurance e força musculares, composição corporal e flexibilidade. Essa
abordagem assegura a manutenção da mobilidade e da agilidade, prolongando a
independência do idoso e melhorando a sua qualidade de vida.
Um programa de AF para o idoso deve estar dirigido para
quebrar o ciclo vicioso do envelhecimento (Figura 1), aumentando a sua potência
aeróbica máxima e diminuindo os efeitos deletérios do sedentarismo. Deve
maximizar o contato social, reduzindo a ansiedade e a depressão, comuns nesta
faixa etária.
A exemplo de outras intervenções médicas, a AF regular
deve obedecer a alguns fundamentos, para assegurar a melhor relação
risco/benefício. As principais variáveis a serem observadas para a prescrição
são: modalidade, duração, freqüência, intensidade e modo de progressão.
Entretanto, é importante enfatizar que o planejamento dos exercícios deve ser
individualizado, levando em consideração os resultados da avaliação
pré-participação e as co-morbidades presentes.
A escolha da modalidade de exercício deve valorizar acima
de tudo as preferências pessoais e possibilidades do idoso. Após a avaliação
pré-participação, uma ou mais modalidades podem ser contra-indicadas em
decorrência de doenças encontradas no indivíduo. O lazer e socialização devem
integrar um programa bem sucedido. Para que tal ocorra, as atividades devem ser
sempre que possível em grupo e variadas.
Até há alguns anos atrás, a recomendação para a prescrição
de exercícios predominantemente aeróbicos era de que os mesmos fossem realizados
três a cinco vezes por semana, com duração de 20 a 30 minutos, com intensidade
de leve a moderada. Alternativamente a esta prescrição formal, pode-se acumular
2.000 kcal ou mais de gasto energético semanal, o que reduz de forma expressiva
a mortalidade geral e cardiovascular. Este gasto energético pode ser atingido
tanto através de atividades programadas (por exemplo: caminhar, nadar, pedalar,
hidroginástica) como também através de atividades do cotidiano e de lazer, como
subir escadas, cuidar de afazeres domésticos, cuidar do jardim, dançar, etc.
Evidências mais recentes sugerem que atividades de
intensidade acima de 4,5 equivalentes metabólicos (METs) proporcionam uma
redução adicional da mortalidade geral e cardiovascular da ordem de
aproximadamente 10%. Desta forma, sair da inatividade já traz consideráveis
benefícios à saúde; entretanto, para aqueles que já praticam AF regularmente,
incrementos de intensidade são capazes de gerar benefícios ainda maiores.
Entretanto, em alguns indivíduos idosos, a sua baixa
capacidade funcional não permite a prescrição de exercícios da forma ideal. É,
portanto, necessária uma fase inicial de adaptação na qual a intensidade e a
duração serão determinadas em níveis abaixo dos ideais.
A AF deve ser iniciada por uma fase de aquecimento,
exercícios de alongamento e de mobilidade articular, além da atividade principal
em menor intensidade. O aquecimento é uma fase importante, pois diminui os
riscos de lesões e aumenta o fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética. A
redução progressiva da intensidade do exercício é igualmente importante, por
prevenir a hipotensão pós-esforço. Estes efeitos podem ser exacerbados nos
idosos, pois estes apresentam mecanismos de ajustes hemodinâmicos mais lentos e
freqüentemente utilizam medicamentos de ação cardiovascular.
A intensidade da fase aeróbica pode ser determinada
através do percentual do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) ou da freqüência
cardíaca máxima (FCmáx) previamente estabelecidos em um teste ergométrico ou
estimadas através de fórmulas. O uso de medicamentos de ação cardiovascular pode
alterar a relação entre FC e intensidade de esforço; nesse caso, pode-se
utilizar a escala de percepção subjetiva do esforço (escala de Borg), uma
excelente alternativa para qualquer indivíduo. Geralmente é recomendada uma
intensidade moderada, como 40 a 75% do VO2máx ou 55 a 85% da FC máxima, o que
corresponde em geral à escala de Borg de 3 a 5 ou de 12 a 13, conforme a escala
preferida (0-10 ou 6-20, respectivamente). Deve-se observar que sessões com
intensidade alta podem estar associadas a um maior risco de desistência, devido
a desconforto muscular, especialmente nas fases iniciais de um programa de
exercícios.
A duração da atividade varia de 30 a 90 minutos, guardando
relação inversa com a intensidade. Os chamados "idosos frágeis" e indivíduos em
fase inicial do programa de exercícios podem se beneficiar de sessões de curta
duração (cinco a dez minutos) realizadas em dois ou mais períodos ao dia.
Idealmente, deve-se praticar exercícios na maioria - se
possível em todos - os dias da semana. Desta forma, mais provavelmente pode-se
atingir o gasto energético necessário para obtenção dos benefícios para a saúde.
Na fase inicial de um programa é importante dar segurança,
educando quanto aos princípios do exercício e estimulando a auto-monitorização.
É importante fazer com que o hábito do exercício se transforme em algo tão
natural como por exemplo cuidar da própria higiene.
Para o treinamento da força e da endurance musculares,
deve-se trabalhar os grandes grupos musculares. Duas a três séries de seis a 12
repetições aumentam tanto a força quanto a endurance musculares. Propõe-se a
realização de duas a três vezes por semana, utilizando uma intensidade
equivalente a aproximadamente 60% de uma repetição máxima.
Exercícios de alongamento devem ser realizados sem
movimentos balísticos, com movimentos graduais até o ponto de ligeiro
desconforto e devem acompanhar as sessões de exercícios aeróbicos e de força. É
necessário um maior cuidado na execução dos movimentos, para minimizar o risco
de lesões.
A segurança é primordial, não só do ponto de vista
cardiovascular mas também em relação ao aparelho locomotor. É importante
considerar a sua menor capacidade de adaptação a extremos de temperatura e maior
dificuldade de regulação hídrica. Devemos orientar quanto ao vestuário e
calçados, estimular a hidratação durante a atividade, e assegurar ambientes
ventilados, bem iluminados, e com pisos antiderrapantes.
Finalmente, a AF deve ser incentivada e estimulada para
indivíduos idosos, inclusive através de iniciativas do poder público e/ou
privado, como já existente em várias cidades do Brasil, visto se constituir em
excelente instrumento de promoção da saúde. Não existe nenhum segmento da
população que obtenha mais benefícios com a AF do que os idosos.
RECOMENDAÇÕES
PRÁTICAS
Algumas recomendações devem ser observadas para segura e
adequada realização de exercícios.
Recomendações para a realização de uma sessão de exercício
físico § Realizar exercício somente quando houver bem-estar físico. § Usar
roupas e calçados adequados. § Evitar o fumo e o uso de sedativos. § Não se
exercitar em jejum. Dar preferência a carboidratos antes do exercício. §
Respeitar os limites pessoais, interrompendo se houver dor ou desconforto. §
Evitar extremos de temperatura e umidade. § Iniciar a atividade lenta e
gradativamente para permitir adaptação. § Hidratação adequada antes, durante e
após a atividade física.
CONCLUSÕES
1. A atividade física regular melhora a qualidade e
expectativa de vida do idoso. 2. Um programa de atividade física para o idoso
deve ser precedido de uma avaliação médica e também contemplar os diferentes
componentes da aptidão física, incluindo exercícios aeróbicos, de força
muscular, de flexibilidade e de equilíbrio.
3. O governo nos seus diferentes níveis, as instituições
médicas e científicas, as entidades não governamentais e a mídia devem divulgar
o conceito de que a atividade física é fundamental para a promoção da saúde do
idoso e desenvolver ações objetivas e concretas para viabilizar a prática
regular de atividade física orientada nessa faixa etária.
Este documento foi aprovado em reunião conjunta da
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia, realizada em Curitiba-PR, em 05 de novembro de 1999.
A SBME e a SBGG agradecem aos seguintes apoios: Iridium
Brasil, Laboratórios Roche (TilatilÒ), TensorÒ, Unimed - Curitiba e Universidade
do Esporte, Curitiba - PR.
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