MSD

Seção 3 - Distúrbios do Coração e dos Vasos Sangüíneos Capítulo 25 - Pressão Arterial Alta A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente um distúrbio assintomático no qual a elevação anormal da pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios como o acidente vascular cerebral, ruptura de um aneurisma, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e lesão renal. Para muitas pessoas, a palavra hipertensão sugere tensão excessiva, nervosismo ou estresse. Contudo, em termos médicos, hipertensão referese a um quadro de pressão arterial elevada, independentemente da causa. A hipertensão tem sido denominada de “assassino silencioso”, porque, em geral, ela não produz sintomas durante muitos anos (até ocorrer lesão de um órgão vital). Estima-se que o número de norte-americanos que apresentam hipertensão arterial seja superior a 50 milhões. O problema ocorre mais freqüentemente entre os indivíduos da raça negra – 38% dos adultos negros apresentam hipertensão arterial, em comparação com 29% dos adultos da raça branca. Frente a um determinado nível de pressão arterial, as conseqüências da hipertensão são piores nos indivíduos da raça negra. Nos Estados Unidos, estima-se que apenas dois em cada três indivíduos com hipertensão arterial têm seu quadro diagnosticado. Desses indivíduos, 75% são tratados com medicamentos e apenas 45% destes recebem um tratamento adequado. Quando a pressão arterial é mensurada, são registrados dois valores: o mais alto se produz quando o coração se contrai (sístole) e o mais baixo se produz quando o coração relaxa entre os batimentos (diástole). A pressão arterial é transcrita com o valor da pressão sistólica seguido por uma barra e o valor da pressão diastólica. Por exemplo: 120/80 mmHg (milímetros de mercúrio), o qual é lido como “cento e vinte por oitenta”. A hipertensão arterial é definida pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem elevadas. Na hipertensão sistólica isolada, a pressão sistólica é igual ou superior a 140 mmHg, mas a pressão diastólica é inferior a 90 mmHg – ou seja, a pressão diastólica encontra-se dentro da faixa normal. Com o envelhecimento, a hipertensão sistólica isolada torna-se cada vez mais comum. Em praticamente todos os indivíduos, a pressão arterial aumenta com a idade, com a pressão sistólica aumentando até os 80 anos de idade e a pressão diastólica aumentando até os 55 ou 60 anos e, em seguida, estabilizando nesse patamar ou até diminuindo. A hipertensão maligna é uma forma de hipertensão arterial particularmente grave que, caso não seja tratada, geralmente leva à morte em três ou seis meses. A hipertensão maligna é bastante rara, ocorrendo em apenas um em cada duzentos indivíduos com hipertensão arterial, mas é muito mais comum entre a raça negra do que entre a raça branca, em homens do que em mulheres e em pessoas de baixa situação socioeconômica do que em pessoas com padrão socioeconômico mais elevado.A hipertensão maligna é uma emergência médica. Controle da Pressão Arterial A elevação da pressão nas artérias pode ocorrer de várias maneiras. Por exemplo, o coração pode bombear com mais força, ejetando mais sangue a cada minuto. Outra possibilidade é as artérias de maior calibre perderem sua flexibilidade normal e tornarem-se rígidas, de modo que elas não conseguem expandir para permitir a passagem do sangue bombeado pelo coração. Assim, o sangue ejetado em cada batimento cardíaco é forçado através de um espaço menor que o normal e a pressão arterial aumenta. É isto o que ocorre em pessoas idosas cujas paredes arteriais se tornaram espessadas e rígidas por causa da arteriosclerose. De modo similar, a pressão arterial eleva em casos de vasoconstrição, quando artérias muito finas (arteríolas) se contraem temporariamente devido à estimulação nervosa ou por hormônios presentes no sangue. Uma terceira forma de elevação da pressão arterial é através do aumento do aporte líquido ao sistema. Isto ocorre quando os rins funcionam mal e são incapazes de remover a quantidade adequada de sal e água do organismo. O volume de sangue no corpo aumenta e a pressão arterial também. Por outro lado, se a função de bombeamento de sangue do coração diminui, se as artérias dilatarem ou se houver perda de líquido do sistema, a pressão arterial é reduzida. Os ajustes desses fatores são regidos por alterações da função renal e do sistema nervoso autônomo (parte do sistema nervoso que regula automaticamente muitas funções do organismo). O sistema nervoso simpático, o qual faz parte do sistema nervoso autônomo, aumenta temporariamente a pressão arterial durante a resposta de “luta ou fuga” (reação física diante de uma ameaça). O sistema nervoso simpático aumenta tanto a freqüência quanto a força dos batimentos cardíacos. Ele também produz uma contração da maioria das arteríolas, mas expande as arteríolas de determinadas áreas, como na musculatura esquelética, onde é necessária uma maior irrigação sangüínea. Além disso, o sistema nervoso simpático diminui a excreção renal de sal e água, aumentando assim o volume sangüíneo do corpo. O sistema nervoso simpático também libera os hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina), os quais estimulam o coração e os vasos sangüíneos. Os rins controlam a pressão arterial de vários modos. Se a pressão aumenta, os rins aumentam a excreção de sal e água, o que reduz o volume sangüíneo e faz a pressão retornar ao normal. Por outro lado, se a pressão cai, os rins diminuem a excreção de sal e água e, conseqüentemente, o volume sangüíneo aumenta e a pressão retorna ao normal. Os rins também podem elevar a pressão arterial secretando a enzima renina, a qual estimula a produção do hormônio angiotensina, o qual, por sua vez, desencadeia a liberação do hormônio aldosterona. Devido ao importante papel dos rins no controle da pressão arterial, muitas doenças e anomalias renais podem causar o aumento da pressão arterial. Por exemplo, o estreitamento da artéria que irriga um dos rins (estenose da artéria renal) pode causar hipertensão. Da mesma forma, inflamações renais de diversos tipos e a lesão renal uni ou bilateral também podem provocar aumento da pressão arterial. Variações da Pressão Arterial A pressão arterial varia naturalmente durante a vida de um indivíduo. Lactentes e crianças normalmente apresentam pressão muito mais baixa que os adultos. A atividade também afeta a pressão, a qual é mais baixa quando o indivíduo encontra-se em repouso. A pressão arterial também apresenta variações ao longo do dia, sendo mais elevada pela manhã e mais baixa à noite, durante o sono. Sempre que uma alteração provoca a elevação da pressão arterial, é desencadeado um mecanismo de compensação que procura compensar esse aumento e manter a pressão em níveis normais. Assim, um aumento no volume do sangue bombeado pelo coração, o qual tende a aumentar a pressão arterial, faz com que os vasos sangüíneos dilatem e que os rins aumentem a excreção de sal e água, o que tende a reduzir a pressão arterial. Entretanto, a arteriosclerose produz enrijecimento das artérias, impedindo sua dilatação, a qual auxiliaria na redução da pressão arterial aos seus níveis normais. Alterações arterioscleróticas renais podem comprometer a capacidade dos rins de excretar sal e água, o que contribui para a elevação da pressão arterial. Regulação da Pressão Arterial: Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona Uma queda na pressão arterial (1) provoca a liberação de renina, uma enzima renal. Por sua vez, a renina (2) ativa a angiotensina (3), um hormônio que provoca contração das paredes musculares das pequenas artérias (arteríolas), aumentando a pressão arterial. A angiotensina também desencadeia a liberação do hormônio aldosterona pelas glândulas adrenais (4), provocando a retenção de sal (sódio) e a excreção de potássio. O sódio promove a retenção de água e, dessa forma, provoca a expansão do volume sangüíneo e o aumento da pressão arterial. Causas Em aproximadamente 90% dos indivíduos com hipertensão arterial, a causa é desconhecida. A condição é então denominada hipertensão primária essencial. A hipertensão arterial essencial pode ter mais de uma causa. Ocorre uma combinação de diversas alterações cardíacas e dos vasos sangüíneos para elevar a pressão arterial. Quando a causa é conhecida, a condição é denominada hipertensão secundária. Em 5 a 10% das pessoas com hipertensão arterial, a causa é uma doença renal. Em 1 a 2%, a origem é um transtorno hormonal ou o uso de determinadas drogas como, por exemplo, os anticoncepcionais orais (pílulas de controle da natalidade). Uma causa rara de hipertensão é o feocromocitoma, um tumor da glândula adrenal que secreta os hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). A obesidade, a vida sedentária, o estresse e a ingestão de quantidades excessivas de álcool ou de sal são fatores que têm um papel importante no desenvolvimento da hipertensão arterial em indivíduos com predisposição hereditária. O estresse tende a elevar temporariamente a pressão arterial, mas, em geral, a pressão retorna ao normal assim que o estresse desaparece. Isto explica a “hipertensão do jaleco branco”, na qual o estresse decorrente da consulta a um médico faz com que a pressão arterial aumente o suficiente fazendo com que seja diagnosticada como hipertensão em alguém que, em outras circunstâncias, apresentaria uma pressão arterial normal. No entanto, nas pessoas suscetíveis, essas elevações breves da pressão arterial são responsáveis por lesões que, finalmente, provocam uma hipertensão arterial permanente, inclusive quando o estresse desaparece. Entretanto, essa teoria de que os aumentos transitórios da pressão podem levar a uma hipertensão arterial permanente não foi demonstrada. Sintomas Na maioria dos indivíduos, a hipertensão arterial não produz sintomas, apesar da coincidência do surgimento de determinados sintomas que muitos consideram (de maneira equivocada) associados à hipertensão arterial: cefaléia, sangramento pelo nariz, tontura, rubor facial e cansaço. Embora os indivíduos com hipertensão arterial possam apresentar esses sintomas, eles ocorrem com a mesma freqüência naqueles com pressão arterial normal. Quando indivíduo apresenta uma hipertensão arterial grave ou prolongada e não tratada, ela apresenta sintomas como cefaléia, fadiga, náusea, vômito, dispnéia, agitação e visão borrada em decorrência de lesões que afetam o cérebro, os olhos, o coração e os rins. Ocasionalmente, os indivíduos com hipertensão arterial grave apresentam sonolência ou mesmo o coma em razão do edema cerebral. Esse distúrbio, denominado encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento de emergência. Diagnóstico A pressão arterial deve ser mensurada após o paciente permanecer sentado ou deitado durante 5 minutos. Uma leitura igual ou superior a 140/90 mmHg é considerada alta, mas não é possivel basear o diagnóstico apenas em uma leitura. Às vezes, mesmo várias leituras com valores altos não são suficientes para o estabelecimento do diagnóstico. Se a leitura inicial apresentar um valor alto, a pressão arterial deve ser medida novamente e, em seguida, medida mais duas vezes em pelo menos dois outros dias, para se assegurar o diagnóstico de hipertensão arterial. As leituras não apenas revelam a presença da hipertensão arterial, mas também auxiliam na classificação de sua gravidade. Após a hipertensão arterial ter sido diagnosticada, geralmente são avaliados seus efeitos sobre os órgãos-chave: coração, cérebro e rins. A retina (membrana sensível à luz localizada sobre a superfície interna da porção posterior do olho) é a única região onde o médico pode visualizar diretamente os efeitos da hipertensão arterial sobre as arteríolas. Acredita-se que as alterações na retina sejam similares às alterações dos vasos sangüíneos de outras áreas do corpo, por exemplo, os rins. Para examinar a retina, o médico utiliza um oftalmoscópio (instrumento que permite a visualização do interior do olho). Ao determinar o grau de lesão da retina (retinopatia), o médico pode classificar a gravidade da hipertensão arterial. As alterações cardíacas – sobretudo a dilatação decorrente do aumento do trabalho necessário para bombeamento do sangue sob uma pressão elevada – podem ser detectadas através da eletrocardiografia e de radiografias torácicas. Nas fases iniciais, as alterações são detectadas de forma mais eficaz pela ecocardiografia (técnica que utiliza ondas ultra-sônicas para a obtenção de imagens do coração). Um som (bulha) cardíaco anormal, denominado quarta bulha cardíaca, o qual pode ser auscultado com o auxílio de um cardíestetoscópio, é uma das primeiras alterações cardíacas provocadas pela hipertensão arterial. As primeiras indicações de lesão renal são detectadas principalmente pelo exame de urina. A presença de células sangüíneas e de albumina (um tipo de proteína) na urina, por exemplo, pode indicar a presença de uma lesão renal. O médico também deve investigar a causa da hipertensão arterial, especialmente em pessoas jovens, embora isso seja possível em menos de 10% dos casos. Quanto mais alta for a pressão arterial e quanto mais jovem for o paciente, mais extensa deve ser a investigação da causa. A avaliação pode incluir radiografias e estudos renais com radioisótopos, a radiografia torácica e a determinação de determinados hormônios no sangue e na urina. Para detectar um problema renal, o médico inicialmente realiza uma anamnese (história clínica) do paciente, questionando sobre problemas renais preexistentes. Em seguida, durante o exame físico, a área do abdômen sobre os rins é examinada, observando a presença de sensibilidade. Um estetoscópio é posicionado sobre o abdômen para auscultação de um ruído anormal (som característico do fluxo sangüíneo através de uma estenose da artéria que supre o rim). Uma amostra de urina deve ser enviada para análise laboratorial e devem ser realizadas radiografias ou ultra-sonografias do suprimento sangüíneo dos rins e, quando necessário, outras provas da função renal. Quando a causa da hipertensão arterial é um feocromocitoma, são detectados na urina produtos metabólicos dos hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). Geralmente, esses hormônios também produzem várias combinações de sintomas como cefaléia intensa, ansiedade, palpitação (percepção de freqüência cardíaca rápida ou irregular), transpiração excessiva, tremor e palidez. Outras causas raras de hipertensão podem ser detectadas através de determinados exames de rotina. Por exemplo, a determinação do nível de potássio no sangue pode auxiliar na detecção de hiperaldosteronismo, e a mensuração da pressão arterial nos membros superiores e inferiores pode auxiliar na detecção da coarctação da aorta. Principais Causas da Hipertensão Secundária Problemas renais Estenose da artéria renal ielonefrite Glomerulonefrite Tumores renais im policístico (em geral hereditário) Lesões renais Radioterapia que afeta os rins Distúrbios hormonais Hiperaldosteronismo Síndrome de Cushing Feocromocitoma Drogas Contraceptivos orais Corticosteróides Ciclosporina Eritropoietina Cocaína Álcool (quantidades excessivas) Alcaçuz (quantidades excessivas) Outras Causas Coarctação da aorta Gravidez complicada pela pré-eclampsia Porfiria intermitente aguda Intoxicação aguda por chumbo Classificação da Pressão Arterial em Adultos Quando as pressões sistólica e diastólica de um indivíduo são classificadas em diferentes categorias, a mais alta é utilizada para classificar sua pressão arterial. Por exemplo, 160/92 é classificada como hipertensão arterial de grau 2 e 180/120 é classificada como hipertensão arterial de grau 4. A pressão arterial ideal para a minimização do risco de problemas cardiovasculares situa-se abaixo de 120/80 mmHg. No entanto, as leituras incomumente baixas devem ser avaliadas. Categoria Pressão Arterial Sistólica Pressão Arterial Diastólica Pressão arterial normal Inferior a 130 mmHg Inferior a 85 mmHg Pressão arterial normal alta 130-139 85-89 Hipertensão de grau 1 (leve) 140-159 90-99 Hipertensão de grau 2 (moderada) 160-179 100-109 Hipertensão de grau 3 (grave) 180-209 110-119 Hipertensão de grau 4 (muito grave) Igual ou superior a 210 Igual ou superior a 120 Prognóstico A hipertensão arterial não tratada aumenta o risco de uma cardiopatia (como a insuficiência cardíaca ou o infarto do miocárdio), de insuficiência renal e de acidente vascular cerebral em pessoas jovens. A hipertensão arterial é o fator de risco mais importante do acidente vascular cerebral. Ela também é um dos três principais fatores de risco do infarto do miocárdio contra o qual uma pessoa pode instituir medidas. Os outros dois fatores de risco são o tabagismo e o nível sangüíneo elevado de colesterol. O tratamento da hipertensão arterial diminui enormemente o risco de acidente vascular cerebral e de insuficiência cardíaca e, em menor grau,o risco de infarto do miocárdio. Sem tratamento, menos de 5% das pessoas com hipertensão maligna sobrevivem mais de um ano. Tratamento A hipertensão arterial essencial não tem cura, mas pode ser tratada para impedir complicações. Como a hipertensão arterial em si é assintomática, os médicos procuram evitar tratamentos que provoquem mal-estar ou que interfiram no estilo de vida do paciente. Antes da prescrição de qualquer medicamento, é comum serem tentadas medidas alternativas. É aconselhado aos indivíduos com excesso de peso e com hipertensão arterial que eles reduzam o peso até os níveis ideais. As alterações dietéticas dos indivíduos diabéticos, obesos ou com nível sangüíneo de colesterol elevado também são importantes para a saúde cardiovascular geral. A redução do consumo diário para menos de 2,3 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio (com manutenção da ingestão adequada de cálcio, magnésio e potássio) e a redução da ingestão diária de álcool para menos de 709 ml de cerveja, 236 ml de vinho ou 59 ml de uísque puro podem tornar desnecessário o tratamento da hipertensão arterial. A prática moderada de exercícios aeróbios é útil. Desde que a pressão arterial esteja sob controle, os indivíduos com hipertensão arterial essencial não precisam restringir suas atividades. Os tabagistas devem deixar de fumar. Freqüentemente, os médicos recomendam aos indivíduos com hipertensão arterial que controlem a pressão arterial em casa, procedimento que conscientiza o paciente em relação ao cumprimento das recomendações médicas. Terapia Medicamentosa Teoricamente, qualquer pessoa com hipertensão arterial pode mantê-la sob controle por meio de uma grande variedade de drogas, mas o tratamento deve ser individualizado. O tratamento é mais eficaz quando existe uma boa comunicação entre o paciente e o médico e a colaboração com o programa de tratamento. Não existe uma concordância entre os especialistas em relação ao nível de redução da pressão arterial durante o tratamento ou no que diz respeito a quando e como a hipertensão arterial de grau 1 (leve) deve ser tratada. No entanto, existe um consenso de que quanto mais alta for a pressão arterial, maiores são os riscos, inclusive quando os níveis encontram-se dentro da faixa de normalidade. Por essa razão, alguns especialistas aconselham que qualquer elevação, não importando quão mínima ela seja, deve ser tratada e quanto maior for a redução, melhor. Outros especialistas afirmam que o tratamento da pressão arterial inferior a um certo nível pode, na verdade, aumentar os riscos de infarto do miocárdio e de morte súbita, em vez de reduzilos, particularmente em pessoas com doença arterial coronariana. Vários tipos de drogas reduzem a pressão arterial através mecanismos diferentes. Alguns médicos utilizam um tratamento escalonado, isto é, iniciam com um tipo de droga e, de acordo com a necessidade, acrescentam outras. Outros médicos preferem um tratamento seqüencial, isto é, prescrevem uma droga e, caso esta seja ineficaz, a suspendem e prescrevem uma outra. Ao escolher uma droga, o médico leva em consideração fatores como a idade, o sexo e a raça do paciente; a gravidade da hipertensão; a presença de outros distúrbios, como o diabetes ou o nível sangüíneo de colesterol elevado; os possíveis efeitos colaterais, os quais variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e dos exames necessários para controlar sua segurança. A maioria das pessoas tolera as drogas antihipertensivas sem problemas. No entanto, qualquer droga anti-hipertensiva pode causar efeitos colaterais. Por essa razão, caso eles ocorram, o paciente deve informar o médico, que poderá ajustar a dose ou substituir a droga utilizada por uma outra. Geralmente, o primeiro medicamento receitado no tratamento da hipertensão arterial é um diurético tiazídico. Os diuréticos ajudam os rins a eliminar sal e água, o que diminui o volume de líquido do organismo, promovendo a queda da pressão arterial. Os diuréticos também produzem dilatação dos vasos sangüíneos. Como os diuréticos acarretam perda de potássio na urina, algumas vezes é necessária a administração de suplemento de potássio ou de drogas que poupam potássio. Os diuréticos são particularmente úteis para os indivíduos da raça negra, idosos, obesos e portadores de insuficiência cardíaca ou insuficiência renal crônica. Os bloqueadores adrenérgicos – grupo de drogas que inclui os alfabloqueadores, os betabloqueadores e o alfa-betabloqueador labetalol – bloqueiam os efeitos do sistema nervoso simpático, o sistema que pode responder rapidamente ao estresse, elevando a pressão arterial. Sendo os bloqueadores adrenérgicos mais comumente utilizados, os beta-bloqueadores são particularmente úteis para os indivíduos da raça branca, jovens e para aqueles que sofreram um infarto do miocárdio ou apresentam freqüência cardíaca elevada, angina pectoris (dor torácica) ou cefaléia do tipo enxaqueca. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem a pressão arterial através da dilatação das artérias. Essas drogas são particularmente úteis para os indivíduos da raça branca, jovens, portadores de insuficiência cardíaca, indivíduos que apresentam proteína na urina em decorrência de uma nefropatia crônica ou de uma nefropatia diabética e homens que apresentam impotência como efeito colateral de uma outra droga. Os bloqueadores da angiotensina II reduzem a pressão arterial através de um mecanismo similar – porém mais direto – ao mecanismo dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Devido ao seu modo de ação, os bloqueadores da angiotensina II parecem causar menos efeitos colaterais. Os antagonistas do cálcio produz dilatação dos vasos sangüíneos através de um mecanismo completamente diferente. São particularmente úteis para os indivíduos da raça negra, idosos e aqueles que apresentam angina pectoris (dor torácica), certos tipos de arritmias ou enxaquecas. Relatos recentes sugerem que os antagonistas do cálcio de ação curta aumentam o risco de morte por infarto do miocárdio, mas não existem relatos sugerindo o mesmo efeito para os antagonistas do cálcio de ação prolongada. Os vasodilatadores diretos dilatam os vasos sangüíneos através de outro mecanismo. Uma droga dessa classe quase nunca é utilizado isoladamente. Em vez disso, ela costuma ser adicionada como uma segunda medicação, quando a outra droga isoladamente não consegue reduzir suficientemente a pressão arterial. As emergências hipertensivas – como a hipertensão arterial maligna – exigem a redução rápida da pressão arterial. Existem várias drogas que produzem esse efeito e a maioria delas é administrada pela via intravenosa. Essas drogas incluem o diazóxido, o nitroprussiato, a nitroglicerina e o labetalol. Anifedipina, um antagonista do cálcio, tem uma ação muito rápida e pode ser administrada pela via oral. No entanto, devido a sua possibilidade de causar hipotensão, ela exige um controle cuidadoso do paciente. Tratamento da Hipertensão Secundária O tratamento da hipertensão secundária depende da sua causa. Em alguns casos, o tratamento de uma doença renal pode normalizar a pressão arterial ou, pelo menos, reduzi-la, de modo que a terapia medicamentosa é mais efetiva. Uma estenose de uma artéria renal pode ser dilatada através inserção de um cateter com um balão em sua extremidade, o qual é insuflado. Também pode ser realizada uma derivação da área estenosada da artéria que irriga o rim. Freqüentemente, esse tipo de revascularização cura a hipertensão arterial. Tumores que causam hipertensão arterial, como o feocromocitoma, podem ser removidos cirurgicamente. topo WWW.REABILITACAODESAUDE.BLOGSPOT.COM WWW.JESUSCRISTOSALVA.SIMPLESITE.COM.BR WWW.CIDADEURBANACIDADANIA.WORDPRESS.COM NELSON_ENFERMAGEM@HOTMAIL.COM

GRIPE INFLUENZA

 

 

|

Protocolo de Tratamento de Influenza - 2013

Apresentação
-- Acesse aqui a versão do Protocolo de Tratamento de Influenza - 2013 em PDF

Em março de 2013, com base no perfil epidemiológico da influenza no Brasil, o Ministério da Saúde realizou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), uma revisãodo Protocolo de Tratamento de Influenza, com destaque para a importância do tratamento oportuno dos casos de Síndrome Gripal (SG) que têm indicação e de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Para tanto, foram revisadas e redefinidas algumas condutas a serem instituídas frente aos casos de influenza e atualizou-se de forma ampla as indicações de quimioprofilaxia.
Este protocolo tem o objetivo de orientar a conduta terapêutica aos casos de SG e SRAG no país, bem como as medidas de controle a serem estabelecidas às pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em ambientes domiciliares como em instituições fechadas, além das medidas de controle de infecção hospitalar.
1. INFLUENZA - CARACTERÍSTICAS GERAIS
1.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A influenza ocorre durante todo o ano, mas é mais frequente nos meses do outono e do inverno, quando as temperaturas caem, principalmente no sul e sudeste do país.

1.2 ASPECTOS CLÍNICOS

O período de incubação da influenza dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e dura até três dias após o final da febre. Nas crianças pode durar em média 10 dias, podendo se prolongar, por mais tempo em pacientes imunossuprimidos.


1.2.1 SINAIS E SINTOMAS

Infecção aguda das vias aéreas que cursa com quadro febril (temperatura ≥ 37,8°C), com a curva térmica usualmente declinando após 2 a 3 dias e normalizando em torno do sexto dia de evolução. A febre geralmente é mais acentuada em crianças do que em adultos.

Os demais sinais e sintomas comuns são habitualmente de aparecimento súbito, como:

• Calafrios;
• Mal-estar;
• Cefaleia;
• Mialgia
• Dor de garganta;
• Artralgia
• Prostração;
• Rinorreia;
• Tosse seca.

Podem ainda estar presentes:

• Diarreia;
• Vômito;
• Fadiga;
• Rouquidão;
• Hiperemia conjuntival.

As queixas respiratórias, com exceção da tosse, tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente persistem pelo período de uma a duas semanas e raramente podem perdurar por mais de seis semanas.

1.2.2 COMPLICAÇÕES
A evolução da gripe (influenza) geralemente tem resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações.

As complicações mais comuns são:
- Pneumonia bacteriana e por outros vírus;
- Sinusite;
- Otite;
- Desidratação;
- Piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes ;
- Pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.
São sinais de agravamento (piora do estado clínico):

Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou hipoxemia – SpO² < 95% Persistência ou aumento da febre por mais de três dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária a uma infecção bacteriana); Exacerbação de doença pré-existente (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, cardiopatia ou outras doenças com repercussão sistêmica); Disfunções orgânicas graves (exemplo: insuficiência renal aguda); Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK (≥ 2 a 3 vezes); Alteração do sensório; Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; Desidratação.

ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem condições e fatores de risco para complicação por influenza.

1.2.3 SÃO CONSIDERADAS CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
- Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- Adultos ≥ 60 anos;
- Crianças < 2 anos;

- População indígena aldeada.

- Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico

(risco de Síndrome de Reye);

- Indivíduos que apresentem:

- Pneumopatias (incluindo asma);
- Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
- Nefropatias;
- Hepatopatias;
- Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
- Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
- Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, Acidente Vascular Cerebral - AVC ou doenças neuromusculares);
- Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros;
- Obesidade (Índice de Massa Corporal - IMC ≥ 40 em adultos);

2. DEFINIÇÕES DE CASOS
Para o correto manejo clínico da influenza, é preciso considerar e diferenciar os casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

2.1 SÍNDROME GRIPAL
Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em crianças com menos de dois anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.


2.2. SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:

• Saturação de SpO² < 95% emar ambiente;
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade;
• Piora nas condições clinicas de doença de base;
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

Em crianças:além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo:

• Alterações laboratoriais:leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
• Radiografia de tórax:infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

3. MANEJO CLÍNICO

3.1 SÍNDROME GRIPAL EM PACIENTES COM CONDIÇÕES E FATORES

DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES

Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal.
Esta indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona, tanto na redução da duração dos sintomas quanto na ocorrência de complicações da infecção pelos vírus da influenza, em pacientes com condições e fatores de risco para complicações.
Observação: Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas (há estudos que indicam haver algum efeito benéfico na introdução terapêutica até 10 dias após início dos sintomas).
Os benefícios do antiviral já foram amplamente comprovados por estudos clínicos, observado no manejo clínico de pacientes durante a pandemia de 2009 e reforçado no protocolo da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e em consultas referendadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), pela Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

3.2 SÍNDROME GRIPAL SEM CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) também pode ser considerada, excepcionalmente, baseada em julgamento clínico, se o tratamento puder ser iniciado nas primeiras 48 horas do início da doença.
Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento.
Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o antiviral.

3.3 SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)
- Realizar avaliação clínica minuciosa e, de acordo com a indicação, iniciar terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia, e manter monitoramento clínico;
- Indicar internação hospitalar;
- Iniciar o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) após a suspeita clínica, independentemente da coleta de material para exame laboratorial;
- Na possibilidade de coleta de amostras para exame laboratorial, o procedimento deve ser realizado preferencialmente antes do início do tratamento e em pacientes com até 7 dias de início dos sintomas.
- Para orientações sobre coleta de amostras acesse o Guia de Vigilância Epidemiológica no link http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf

3.4 INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

- Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica;
- Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%;
- Evolução para outras disfunções orgânicas, como, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica.
3.5 GESTANTES E PUÉRPERAS
Gestantes estão entre o grupo de pacientes com condições e fatores de risco para complicações por Influenza tendo em vista a maior mortalidade registrada neste segmento populacional, especialmente durante a pandemia de 2009. Para este grupo, recomenda-se:

• As gestantes devem ser tratadas preferencialmente com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).
• Não se deve se protelar a realização de exame radiológico em qualquer período gestacional, quando houver necessidade de averiguar hipótese diagnóstica de pneumonia.
• O tratamento com oseltamivir não é contraindicado na gestação (categoria C); não há relatos de malformações e há melhor risco/benefício (Tanaka,T.- Safety of neuraminidade inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009 Jul. 7;181:55-8.Epub 2009).

4 TRATAMENTO – USO DE ANTIVIRAIS NA INFECÇÃO POR INFLUENZA

Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) e zanamivir são medicamentos inibidores de neuraminidase, classe de drogas planejadas contra o vírus influenza, bem reconhecidas pela enzima viral, agindo tanto no vírus influenza A quanto no B. São pouco reconhecidas por enzimas humanas, o que diminui as chances de efeitos colaterais.

Entre os benefícios relatados do uso do oseltamivir, dados clínicos e observacionais demonstram que o tratamento com o antiviral de maneira precoce pode reduzir a duração dos sintomas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos sugerem que o benefício neste grupo seja ainda superior.

O Ministério da Saúde disponibiliza estes medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS. O receituário simples deve ser utilizado para a prescrição do medicamento

4.1 TRATAMENTO: POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO


Observação: A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

• O Zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo.

• O Zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.

4.1.1 INFORMAÇÕES ADICIONAIS
• Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a absorção oral do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) reduzida.

• A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para adultos é de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias e atualmente não há evidência científica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral. Entretanto, relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de cinco dias.
• Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional.

• A dose deve ser ajustada no caso de insuficiência renal. Com clearence de creatinina menor que 30ml/min, a dose deve ser 75mg de 24/24h. Em hemodiálise, a dose deve ser 30mg após cada sessão de hemodiálise e em diálise peritoneal, a dose de 30 mg, 1 vez por semana.

• • Orientar o afastamento temporário, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola, etc.), avaliando o período de transmissibilidade da doença.

4.2 TRATAMENTO ADJUNTO DE ANTIBIÓTICO COM O ANTIVIRAL
Recomenda-se que os médicos sigam as indicações dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

5. MEDIDAS PREVENTIVAS – ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

5.1 CONTROLE DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

5.1.1 Precauções padrão

A implementação das precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da transmissão entre pacientes e profissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base. As precauções padrão compreendem:

• Higienização das mãos antes e após contato com o paciente;
  
• Uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPI (avental e luvas ao contato com sangue e secreções);
  
• Uso de óculos e máscara se houver risco de respingos;
  
• Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Acesse o documento no link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html

5.1.2 Precauções para gotículas
Além das precauções padrão, devem ser implantadas as precauções para gotículas, que devem ser utilizadas para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por influenza.
As gotículas respiratórias que têm cerca de >5µm de tamanho, geradas por tosse, espirro ou fala, não se propagam por mais de 1 metro da fonte e relacionam-se à transmissão de contato da gotícula com mucosa ou conjuntiva da boca ou nariz de indivíduo susceptível. Recomenda-se:

• Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente – substitui-la a cada contato com o paciente;
  
• Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel);
  
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;
  
• Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);
  
• Uso de dispositivos de sucção fechados.

5.1.3 Situações com geração de aerossóis
No caso de procedimentos que gerem aerossóis partículas < 5µm, que podem ficar suspensas no ar por longos períodos- (exemplo: intubação, sucção, nebulização),recomenda-se:

• Uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, óculos e máscara (respirador)tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3 pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente;
  
• Manter paciente preferencialmente em quarto privativo;
  
• Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.
  
  
  5.1.4 Limpeza e desinfecção de superfícies

• Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente;
  
• Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros;
  
• Fricção de outras superfícies e objetos com álcool a 70%;
  
• Uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado;
  
• Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Acesse o documento no link
  
  
  5.2 ORIENTAÇÕES

Para redução do risco de adquirir ou transmitir doenças respiratórias, orienta-se que sejam adotadas medidas gerais de prevenção. Os profissionais de saúde devem realizar ações voltadas para educação em saúde, junto às instituições e comunidades em que atuam, de forma que cada indivíduo tenha conhecimento sobre as principais medidas de precaução e controle de infecção.

5.2.1 Medidas que evitam a transmissão da influenza e outras doenças respiratórias

• Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento;
  
• Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
  
• Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
  
• Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca;
  
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
  
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
  
• Manter os ambientes bem ventilados;
  
• Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza;
  
• Evitar sair de casa em período de transmissão da doença;
  
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados);
  
• Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.

5.2.2 Vacina

A vacinação anual contra influenza é uma das medidas utilizadas para se prevenir a doença, porque pode ser administrada antes da exposição ao vírus e, é capaz de promover imunidade efetiva e segura durante o período de circulação sazonal do vírus. Para mais informações, acesse o informe técnico da Campanha Nacional contra Influenza 2013, disponível no link http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf

6. QUIMIOPROFILAXIA

Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevenção da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o aparecimento de resistência viral.

A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o período após a última exposição* a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas.

Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar por mais sete dias após a última exposição conhecida.

* Considera-se exposição à pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza.

6.1 INDICAÇÕES DA QUIMIOPROFILAXIA PARA INFLUENZA

• Pessoas com risco elevado de complicações (item 1.2.3), não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza;
  
• Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia;
  
• Pessoas com graves deficiências imunológicas (exemplos: pessoas que usam medicamentos imunossupressores; pessoas com Aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção;
  
• Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI;
  
• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI;
  
• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição.

1. *Quimioprofilaxia para crianças de até 1 ano de idade

• Menos de 3 meses - Não é recomendado a menos que a situação seja julgada crítica
• 3 meses a menos de 1 ano - Aprovado durante a pandemia de influenza A(H1N1)pdm09 (3 mg/kg, uma vez ao dia)
• 1 ano ou mais - Dose varia de acordo com o peso:
  • <15 kg 30 mg ao dia
  • >15 a 23 kg 45 mg ao dia
  • >23 a 40 kg 60 mg ao dia
  • > 40 kg 75 mg ao dia

(ACIP Updates Guidelines for Use of Antiviral Agents for Influenza www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6001.pdf)

6.1.2 Quimioproxilaxia em instituições fechadas e hospitais de longa permanência

Definição de instituição fechada e hospitais de longa permanência: aqueles com pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presídios, hospitais psiquiátricos).

Definição de surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência: ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza com vínculo epidemiológico.

A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos é recomendada para controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência for destinado para pessoas com condições e fatores de risco para complicações (item 1.2.3) . Neste caso, Indica-se:

• Em surto suspeito ou confirmado de influenza nesses ambientes, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situação vacinal. Para trabalhadores e profissionais de saúde, é recomendado somente para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas;
  
• É recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por no mínimoduas semanas e até pelo menos sete dias após a identificação do último caso.
  

6.2 POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO – QUIMIOPROFILAXIA



Observação: A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

7. VIGILÂNCIA E CONTROLE

O controle da influenza requer uma vigilância qualificada, que seja capaz de orientar de forma técnica e permanente os responsáveis quanto à decisão e à execução de ações de controle.


7.1 CONDUTAS FRENTE A SURTOS/EVENTOS

A influenza pode se disseminar rapidamente entre as populações, especialmente as que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considerável e interrupção das atividades diárias. Por isso, é importante que, mediante situações de surto ou epidemia, sejam adotadas medidas especificas para interrupção.

7.1.1 Recomendações para instituições fechadas e hospitaisdelonga permanência

- Vacinar anualmente todos os residentes e funcionários;
- Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito, até que se tenham no mínimo dois casos confirmados;
- Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso;
- Realizar quimioprofilaxia conforme indicado (item 6.1);
- Implementar medidas de prevenção – precaução padrão e precaução de gotículas – para todos os residentes e internados com suspeita ou confirmação de influenza por sete dias após o início dos sintomas ou até por 24 horas após o desaparecimento da febre e sintomas respiratórios;
- Isolamento em quarto privativo ou, quando não disponível, isolamento de coorte (pessoas com sintomas compatíveis);
- Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situação (item5.1).
Outras medidas incluem:
- Residentes sintomáticos devem ser mantidos, na medida do possível, em seus quartos. Se circularem, usar máscara cirúrgica;
- Limitar aglomeração, considerando a possibilidade de servir refeição no quarto;
- Restringir movimentação dos profissionais que atuam em áreas onde há doentes para áreas não atingidas pelo surto;
- Evitar novas admissões ou transferência de sintomáticos.
7.1.2 Recomendações para escolas
- Não há indicação de quimioprofilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas (item 6.1), devendo somente receber quimioprofilaxia individual pessoas consideradas com condições e fator de risco para complicações por influenza (item 1.2.3);
- Alunos, professores e demais funcionários que adoecerem devem permanecer em casa até sete dias após o início dos sintomas;
- Não está indicada a suspensão de aulas e outras atividades para controle de surto de influenza como medida de prevenção e controle de infecção.
- Devem ser adotadas as seguintes medidas preventivas:
- Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar e descartar o lenço no lixo após uso;
- Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar;
- No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel;
- Evitar tocar olhos, nariz ou boca;
- Evitar contato próximo com pessoas doentes;
- Proceder à limpeza e à desinfecção de mobiliário e banheiros.

7.1.3 Recomendações para população privada de liberdade
- Vacinar anualmente a população privada de liberdade (carcerária);
- Não há indicação de quimioprofilaxia para a população carcerária em caso de surto, por esta não se tratar de população de risco de complicação para influenza. Deve ser feita a quimioprofilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condição ou fator de risco para complicações;
- O caso suspeito ou confirmado deverá ser mantido em cela individual;
- Evitar trânsito de profissionais entre alas com e sem doentes;
- Realizar coleta de amostra para diagnóstico de influenza em caso suspeito até que haja no mínimo dois casos confirmados;
- Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identificação do último caso;
- Devem ser orientados à prática das seguintes medidas preventivas:

• Cobrir o nariz e a boca com lenço, ao tossir ou espirrar e descartar o lenço no lixo após uso;
• Lavar as mãos com água e sabão após tossir ou espirrar;
• No caso de não haver disponibilidade de água e sabão, usar álcool gel;
• Evitar tocar olhos, nariz ou boca

7.2 NOTIFICAÇÕES
- Todo o caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) hospitalizado deve ser notificado (Sinan influenza Web);
- Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente notificada/informada;
- O Brasil possui uma rede de unidades sentinelas para vigilância da influenza, distribuídas em serviços de saúde, em todas as Unidades Federadas do país, que monitoram a circulação do vírus influenza, através de casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

REFERÊNCIAS:
Centers for Diseases Control and Prevention. CDC Recommendations for the Amount of Time Persons with Influenza-Like Illness Should be Away from Others. Disponível em: http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/exclusion.htm
Centers for Diseases Control and Prevention. Prevention Strategies for Seasonal Influenza in Healthcare Settings. Disponível em : http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm.
Centers for Diseases Control and Prevention.Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations andReports / Vol. 60 / No. 1 January 21, 2011 Disponível em: www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6001.pdf
Organização Mundial da Saúde. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009 and other Influenza Viruses – Revised February 2010. Disponível em:
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf.
ROCHE- Empresa Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A. Tamiflu, bula. Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[32345-1-0].PDF.
AmericanAcademyof Pediatrics.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2012-2013,Published online September 10, 2012. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2012/09/04/peds.2012-2308.full.pdf+html
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- Bulário Eletrônico -Relenza Glaxosmithkline Brasil Ltda) Disponível em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[31643-2-0].PDF
ANVISA - Agencia Nacional de Vigilância Sanitária- Regulamento Técnico para o Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (Resolução Nº 306, de 7 de dezembro de 2004)Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2004/res0306_07_12_2004.html
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf
Tanaka T, Nakajima K, Murashima A et al.Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Informe técnico da Campanha Nacional contra influenza 2013, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_tecnico_campanha_influenza_2013_svs_pni.pdf


OUTRAS INFORMAÇÕES PODEM SER OBTIDAS NOS SEGUINTES ENDEREÇOS:
www.saude.gov.br/svs(Secretaria de Vigilância em Saúde/MS)
www.who.int/en/( Organização Mundial de Saúde)
www.paho.org (Panamerican Health Organization)
www.cdc.gov (Centers Diseases Control)
www.anvisa.gov.br (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)

www.reabilitacaodesaude.blogspot.com )

 

 

Ministério da Saúde
Esplanada dos Ministérios Bloco G
Brasilia-DF / CEP: 70058-900
Telefone: 3315-2425

Acessos

SAÚDE SEM LESÕES

Como Evitar Lesões na Musculação?

A aderência à prática da musculação vem crescendo vertiginosamente nos últimos anos. Tal fato é decorrente dos diversos benefícios que esta modalidade de treinamento é capaz de proporcionar ao praticante. No que se refere a sua segurança, sabe-se que a prática da referida modalidade apresenta menores riscos de lesão quando comparada a outras modalidades esportivas, como basquete, futebol, rugby, atletismo e squash. Sendo assim, desequilíbrios musculares originados por treinamentos mal elaborados podem ser umas das principais causas de lesão em praticantes de musculação.

De acordo com TEIXEIRA e GUEDES (2011), as regiões do corpo com maiores índices de lesão são os ombros, joelhos e a região lombar, nessa ordem de ocorrência. Desta forma, dores lombares e na articulação do ombro são uma causa comum de queixas entre praticantes de musculação. O ombro é a articulação do corpo que apresenta a maior liberdade de movimentação, reduzindo o seu nível de estabilidade em função deste aspecto. Sendo assim, esta articulação apresenta uma maior dependência dos músculos para a sua estabilização durante os movimentos. Um conjunto de músculos denominado manguito rotador (representados na figura acima) é responsável pela estabilização do ombro durante os movimentos, sendo que parte das lesões nos ombros está associada à fraqueza deste grupamento muscular. No que se refere a este aspecto, exercícios específicos para o manguito rotador podem e devem ser incluídos no programa de treinamento para aumentar a estabilidade dos ombros durante a execução dos exercícios de musculação.

Dados epidemiológicos sugerem que 80% da população adulta sofre de dor crônica ou temporária na região lombar. O baixo nível e o desequilíbrio de força entre músculos lombares, abdominais e a reduzida flexibilidade dos músculos lombares e posteriores da coxa (parte de trás da coxa) são apontados como alguns dos fatores associados às dores lombares. Os músculos abdominais e lombares (músculos do core ou centro) são responsáveis pela estabilização da coluna vertebral durante as atividades do dia-a-dia e na realização dos exercícios de musculação. Sendo assim, é importante a inclusão de exercícios de fortalecimento destes grupamentos musculares, uma vez que a coluna vertebral serve de base para os exercícios de membros superiores e inferiores.

Desta forma, músculos mais fracos atingem a fadiga anteriormente em relação aos músculos já fortalecidos, prejudicando o alinhamento natural da coluna vertebral. O equilíbrio de força entre os músculos da parte anterior da coxa (frente) e posterior da coxa (atrás) também aumenta a estabilidade na articulação do joelho, minimizando o risco de lesões. Em tese, o aumento no nível de força dos músculos próximos a regiões corporais mais vulneráveis a lesões é uma excelente estratégia para a prevenção de lesões em praticantes de musculação.

Lesões agudas e crônicas normalmente relacionam-se a técnica incorreta de execução dos exercícios ou na tentativa de levantar maiores cargas do que o número de repetições estipulado permite. É imperativo um tempo adequado para o ensinamento da técnica correta quando novos exercícios são adicionados ao programa de treinamento. O aumento exagerado dos pesos e o inadequado ajuste dos equipamentos também podem contribuir para o surgimento de lesões.

Sendo assim, fica bem claro que as lesões relacionadas à prática da musculação podem ser evitáveis. Frente a este aspecto, uma adequada orientação profissional torna-se importante para evitar lesões em treinamentos de musculação .

 

Um Paradigma na Musculação: Iniciar os Treinos Através dos Grandes ou Pequenos Grupamentos Musculares? – Parte 2

Outra recomendação do COLÉGIO AMERICANO DE CIÊNCIAS DO ESPORTE (2002) consiste na realização de exercícios multiarticulares (envolvem duas ou mais articulações) antes da execução de exercícios monoarticulares (envolvem apenas uma articulação). São exemplos de exercícios multiarticulares os supinos, as remadas e as puxadas com todas as suas formas de variação, ambos envolvendo as articulações do ombro e cotovelo. Peck Deck, crucifixo, rosca direta e pulley tríceps são exemplos de exercícios monoarticulares, sendo que os dois primeiros exercícios envolvem somente a articulação ombro e a ativação do músculo peitoral maior. Os dois últimos envolvem a articulação do cotovelo e os músculos bíceps e tríceps, respectivamente.

Quanto à recomendação citada, sabe-se que esta se encontra enraizada no fato de que maiores cargas conseguem ser mobilizadas através de exercícios multiarticulares (TEIXEIRA e GUEDES, 2009), uma vez que estes apresentam mais articulações envolvidas e, conseqüentemente uma participação de mais grupamentos musculares (FOSCHINI e PRESTES, 2010). Os exercícios multiarticulares também apresentam maior especificidade de transferência do que exercícios monoarticulares, tendo mais similaridades em relação aos gestos desportivos e cotidianos (FLECK e KRAEMER, 2006). Além disso, conforme citado no texto anterior, os exercícios com mobilização de mais grupamentos musculares promovem respostas hormonais e metabólicas mais elevadas em relação a exercícios envolvendo uma quantidade menor de grupamentos musculares (FOSCHINI e PRESTES, 2010). Os exercícios monoarticulares podem ser utilizados para atender o objetivo de desenvolver músculos que estejam em déficit quando comparados a outros grupamentos ou quando se deseja enfatizar apenas alguns grupamentos musculares específicos (FLECK e SIMÃO, 2008).

No entanto, sabe-se que o desempenho durante os exercícios é limitado pelos grupamentos musculares mais fracos envolvidos no esforço (COSSENZA, 2001; TEIXEIRA e GUEDES, 2009). Tomando como exemplo o exercício supino, sabe-se que este tem como objetivo principal a estimulação do músculo peitoral. Sendo assim, a fadiga do tríceps poderia comprometer a realização do esforço antes que o peitoral atingisse a sua máxima capacidade de trabalho. Desta forma, a realização de exercícios monoarticulares antes dos multiarticulares (sistema de treinamento denominado pré-exaustão) apresenta o propósito de diminuir a interferência dos grupamentos musculares pequenos na realização dos exercícios para os grandes grupamentos musculares (BACURAU e COLABORADORES, 2005).

No exemplo citado, o principal objetivo deste sistema consiste em diminuir a interferência do tríceps na realização do supino. Sendo assim, poderíamos elencar o exercício peck deck, no qual ocorre a estimulação do músculo peitoral maior na ausência de ativação do tríceps e logo em seguida a realização do supino. Através deste método, o peck deck estimularia a fadiga do músculo peitoral, fazendo com que este trabalhe ao máximo durante a execução do supino, uma vez que o referido grupamento muscular foi estimulado em um exercício anterior (Peck deck) ao último executado (supino). Apesar de a literatura considerar uma menor interferência dos grupamentos menores, sabe-se que estes podem ter um aumento na sua ativação para compensar a fadiga dos grandes grupamentos musculares quando comparado a execução do exercício multiarticular anteriormente ao monoarticular. Sendo assim, poderia existir uma maior ativação do tríceps para compensar a fadiga do peitoral durante a execução do supino na aplicação da pré-exaustão em comparação a sua execução anteriormente ao Peck deck.

Desta forma, o sistema de treinamento pré-exaustão pode ser aplicado com o intuito de promover uma variabilidade dos estímulos aplicados no treinamento, principalmente para indivíduos em estágios avançados de treinamento, uma vez que estes praticantes exibem tendência a um platô nos ganhos de força e massas musculares. Portanto, a variabilidade dos métodos de treinamento torna-se necessária para a “quebra” deste platô, favorecendo um estimulo diferenciado para o(s) músculo(s) em questão.


Musculação: Desenvolvimento Corporal Global

 

 

 

Podemos observar que o grupo destinado à prática do exercício físico três vezes por semana apresentou maiores reduções nos níveis de gordura corporal em relação ao grupo que se exercitou cinco vezes por semana

 

 

Além disso, sabe-se que após a prática do exercício físico o gasto calórico e consequentemente a mobilização de gordura apresentam-se mais elevados em relação aos níveis de repouso (CARNEVALI, 2013). Sendo assim, quanto maior é a intensidade do treinamento, maior é a elevação no gasto calórico no período subsequente ao esforço (CARNEVALI, 2013).

No entanto, este aspecto apresenta impacto relevante apenas quando o exercício é realizado no mínimo três vezes por semana. Isto significa que o gasto calórico pós-esforço apresenta uma contribuição significativa através do efeito acumulativo das sessões (CARNEVALI, 2013).

Atualmente, a maioria das pessoas apresenta pouco tempo para a prática do exercício físico devido à rotina de trabalho. Desta forma, reduzir a duração do exercício físico e aumentar sua intensidade parece ser uma estratégia eficiente para a promoção de melhores resultados em um curto espaço de tempo.

Apesar dos benefícios citados, é preciso ter cautela para a prescrição de exercícios de alta intensidade, visto que indivíduos sedentários não apresentam condicionamento físico adequado para tolerar uma sessão de treinamento com esta característica. Sendo assim, é necessária uma progressão gradativa das cargas de treinamento para que o aluno tolere futuramente uma sessão de esforço em alta intensidade.

Além disso, doenças e lesões ortopédicas podem limitar o aumento na intensidade de esforço. Portanto, é necessária a presença de um profissional de Educação Física para a prescrição e controle adequado das cargas de treinamento

 

 

 

Exercício Físico e Colesterol

 

 

 

Conforme podemos observar na tabela, níveis excessivos de LDL-colesterol podem ser prejudiciais à saúde. Estas lipoproteínas presentes em alta quantidade contribuem para a deposição de gordura na parede dos vasos sanguíneos, elevando a chance de problemas cardíacos. Em contrapartida, níveis aumentados de HDL-colesterolpromovem benefícios à saúde, conferindo proteção contra problemas cardíacos. Esta lipoproteína “limpa” as paredes dos vasos sanguíneos, reduzindo as placas de gordura (MCARDLE, KATCH e MCARDLE, 1998).

A prática do exercício físico e uma alimentação bem balanceada são fatores fundamentais para a prevenção e controle dos níveis sanguíneos de colesterol. Reduzir o consumo de gorduras saturadas (de origem animal) parece contribuir para a diminuição nos níveis de colesterol sanguíneo. O emagrecimento promovido através do exercício físico associado à alimentação adequada parece promover modificações favoráveis nos níveis sanguíneos de colesterol (TEIXEIRA e GUEDES, 2010). O exercício aeróbio parece elevar as concentrações de HDL-colesterol e reduzir os níveis de LDL-colesterol (LIMA, 2009).

A maioria dos estudos relaciona os exercícios aeróbios de intensidade leve a moderada com alterações favoráveis nos níveis de lipoproteínas plasmáticas (ACSM, 2007). Poucos estudos foram realizados analisando os efeitos do treinamento com pesos nos níveis de colesterol. Os efeitos positivos decorrentes deste tipo de treinamento foram observados quando um elevado número de repetições foi realizado (FLECK e FIGUEIRA Jr. 2003). No entanto, mais estudos são necessários para elucidar esta questão. A combinação das atividades (exercício aeróbio e treinamento com pesos) deve ser levada em consideração durante a prescrição do treinamento físico (ACSM, 2007), uma vez que níveis adequados de força e condição cardiorrespiratória são fundamentais para a qualidade de vida

 

 

A literatura pertinente ao assunto apresenta as seguintes classificações para os níveis de lipoproteínas na corrente sanguínea.

Conforme podemos observar na tabela, níveis excessivos de LDL-colesterol podem ser prejudiciais à saúde. Estas lipoproteínas presentes em alta quantidade contribuem para a deposição de gordura na parede dos vasos sanguíneos, elevando a chance de problemas cardíacos. Em contrapartida, níveis aumentados de HDL-colesterolpromovem benefícios à saúde, conferindo proteção contra problemas cardíacos. Esta lipoproteína “limpa” as paredes dos vasos sanguíneos, reduzindo as placas de gordura (MCARDLE, KATCH e MCARDLE, 1998).

A prática do exercício físico e uma alimentação bem balanceada são fatores fundamentais para a prevenção e controle dos níveis sanguíneos de colesterol. Reduzir o consumo de gorduras saturadas (de origem animal) parece contribuir para a diminuição nos níveis de colesterol sanguíneo. O emagrecimento promovido através do exercício físico associado à alimentação adequada parece promover modificações favoráveis nos níveis sanguíneos de colesterol (TEIXEIRA e GUEDES, 2010). O exercício aeróbio parece elevar as concentrações de HDL-colesterol e reduzir os níveis de LDL-colesterol (LIMA, 2009).

A maioria dos estudos relaciona os exercícios aeróbios de intensidade leve a moderada com alterações favoráveis nos níveis de lipoproteínas plasmáticas (ACSM, 2007). Poucos estudos foram realizados analisando os efeitos do treinamento com pesos nos níveis de colesterol. Os efeitos positivos decorrentes deste tipo de treinamento foram observados quando um elevado número de repetições foi realizado (FLECK e FIGUEIRA Jr. 2003). No entanto, mais estudos são necessários para elucidar esta questão. A combinação das atividades (exercício aeróbio e treinamento com pesos) deve ser levada em consideração durante a prescrição do treinamento físico (ACSM, 2007), uma vez que níveis adequados de força e condição cardiorrespiratória são fundamentais para a qualidade de vida.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

www.reabilitacaodesaude.blogspot.com

nelson_enfermagem@hotail.com

informações : fone 993662013