Diabetes Mellitus Tipo 1

O Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) ou insulino-dependente é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, onde fatores genéticos e ambientais desempenham papel relevante no desencadeamento da doença .

O DM1 afeta indivíduos geneticamente susceptíveis e se manifesta clinicamente quando ocorre uma destruiçao significativa das células beta pancreáticas, levando a uma severa insulinopenia.

A lesão estrutural que ocorre na célula beta é irreversível, e o tratamento é direcionado para aliviar os sintomas, restaurar a euglicemia e prevenir as complicações agudas e crônicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade da doença. A evidência que a destruição das células beta no DM1 é um processo autoimune inclui a presença de infiltrado de linfócitos no pâncreas (insulite), múltiplas anormalidades no sistema imunológico como presença de autoanticorpos e interrupção da progressão da deficiência de insulina em animais com o uso de imunossupressores. No soro de pacientes com DM1 podem ser encontrados vários autoanticorpos como anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina e anti-ilhota.

No início dos anos 80, foi introduzido o conceito de que alterações imunológicas e metabólicas ocorrem vários anos antes do aparecimento da hiperglicemia sintomática. Segundo este conceito, o desenvolvimento do DM1 pode ser dividido em seis estágios .

O primeiro estágio seria a predisposição genética, onde o indivíduo possuiria o(s) gene(s) que confere susceptibilidade para desenvolver a doença. O segundo estágio seria caracterizado por fatores ambientais que desencadeariam o diabetes. No terceiro estágio, alterações imunológicas ocorreriam e anticorpos contra células beta poderiam ser detectados, porém a secreção de insulina estaria normal. No quarto estágio, ocorreria uma perda gradual da secreção de insulina mas, a glicemia ainda estaria normal. O quinto estágio seria caracterizado pela apresentação clínica do DM1, onde o peptídeo-C ainda estaria presente representando uma secreção de insulina residual. No sexto estágio, ocorreria a destruição completa das células beta e o peptídeo-C não seria mais detectável.

Este período precedendo o aparecimento do diabetes clínico é chamado de pré-diabetes.

A Diabetes Mellitus é uma doença que afecta um grande número de pessoas em todo o mundo. Calcula-se que existam no nosso país entre 250 000 a 500 000 diabéticos, muitos deles, ainda por diagnosticar. Apesar dos avanços da investigação científica no diagnóstico, no tratamento, na prevenção das complicações e mesmo na prevenção de algumas formas de diabetes, é um problema que continua a crescer, sendo por isso considerada um problema "major" de Saúde Pública. É errado pensar na diabetes como uma só doença. Existe uma heterogeneidade marcada de tipos de diabetes desde a etiologia ou causa, prognóstico e tratamento recomendável. Em comum porém tem-se sempre um defeito na produção ou na acção da hormona insulina.

O que é?

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A Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada por hiperglicemia crónica, ou seja, o nível de açúcar no sangue (glicemia) está aumentado para lá dos valores normais, devido a uma perturbação no funcionamento da hormona insulina. Normalmente, o que a insulina faz é facilitar a entrada da glicose que está em circulação para dentro das células que a vão utilizar na produção de energia para o seu funcionamento. Se a insulina não existe ou não funciona, a glicose mantém-se no sangue, surgindo a hiperglicemia. Contrariamente ao que acontece na diabetes tipo 1, onde há uma falta absoluta de insulina, por destruição das células do pâncreas que a produzem, na diabetes tipo 2, o que acontece é que as células não respondem ou respondem mal à insulina, dizendo-se que têm resistência à insulina. Geralmente existe uma predisposição genética para essa resistência (por isso é que é mais provável desenvolver diabetes se se tiver um ou mais diabéticos na família). É uma doença que pode evoluir sem sintomas ou com sintomas mínimos, é muito frequente nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento, com frequências variáveis entre 4 e 15 % da população. Em Portugal a prevalência da diabetes entre os 20 e os 79 anos será cerca de 10%. Como é uma doença que pode não dar sintomas, está sub-diagnosticada. Apesar de ser pouco sintomática, quando não diagnosticada ou não convenientemente tratada, está associada a complicações graves como o aparecimento de cegueira, necessidade de hemodiálise, amputações dos membros inferiores ou morte precoce por enfarte do miocárdio ou acidentes vasculares cerebrais.

Factores de risco

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A diabetes tipo 2 não diagnosticada é muito frequente e por cada caso conhecido há um que se desconhece. Dado que o diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais há que identificar as pessoas em risco, que são os seguintes: -Idade ≥ 45 anos -Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) - História familiar de diabetes (familiar de primeiro grau) -Sedentarismo -Raça/etnia (por exemplo, afro-americanos, hispano-americanos, americanos nativos e americano-asiáticos, islandeses do Pacífico) -Glicose em jejum e teste de tolerância oral à glicose alterados, identificados anteriormente -História de diabetes gestacional ou recém-nascido com peso > 4 kg -Hipertensão (≥ 140/90 mmHg em adultos) -Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) ≤ 35 mg/dl e/ou triglicérides ≥ 250 mg/dl -Síndrome do ovário policístico -História de doença cardiovascular Em geral, esse risco aumenta com a idade, obesidade e inactividade física e é mais comum em membros de determinados grupos étnicos/raciais. Outros factores de risco importantes incluem a utilização de certos fármacos como os corticóides.

Quais são as causas da diabetes tipo 2?

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Na diabetes em geral, o pâncreas não produz ou produz pouca insulina, ou as células do corpo são incapazes de utilizar a insulina que é produzida. O resultado final é o aumento de glicose no sangue, que quando aumenta acima do limiar renal passa para a urina. Na fisiopatologia da diabetes tipo 2 há a combinação da resistência à acção da insulina e uma inadequada resposta da secreção compensatória da insulina. Durante um longo período de tempo, antes de se detectar a diabetes, pode existir, um grau de hiperglicemia suficiente para provocar alterações patológicas e funcionais em vários tecidos alvo, mas sem sintomas clínicos. Durante este período assintomático é possível demonstrar já alterações da glicemia plasmática em jejum ou após a PTGO (ver critérios de diagnóstico). A diabetes torna-se franca, com hiperglicemia permanente e sintomas, quando as células beta do pâncreas já não são capazes de produzir insulina suficiente para fazer face à insulinorresistência e a valores cada vez mais elevados das glicemias. Para valores tão elevados de glicemia, a insulina, embora produzindo-se, não é suficiente. Passa a existir insulino-carência. Na génese destes mecanismos tem grande importância os factores do ambiente: obesidade, sobretudo a abdominal, sedentarismo, stress, «ocidentalização» ou «coca-colonização». Esta última, consiste no abandono dos hábitos alimentares tradicionais, no grande consumo de gorduras saturadas, poucas fibras, alimentos pré-fabricados hipercalóricos, etc., grande sedentarismo, stress, urbanização e abandono do exercício físico, pela industrialização, mecanização, computorização.... Todos estes factores têm levado a grandes mudanças de estilo de vida das populações e está a arrastar a um número sempre crescente de casos de diabetes tipo 2, prevendo-se números elevadíssimos para o futuro.

Sinais e sintomas

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O quadro clínico clássico da diabetes é caracterizado por poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. Quando estes sintomas estão presentes não existem dúvidas, sendo o diagnóstico confirmado no momento com a presença de um valor de glicemia superior ou igual a 200 mg/dL. Estes sintomas surgem mais frequentemente de modo súbito nas crianças e adultos jovens (diabetes mellitus tipo 1). A diabetes tipo 2 pode, no entanto, apresentar-se com ausência dos sintomas clássicos e sem que se manifeste de uma forma aguda. A maioria das vezes, os doentes com diabetes tipo 2 permanecem assintomáticos durante um período longo, sendo o diagnóstico feito, habitualmente, em análises de rotina ou com o aparecimento já de complicações tardias da diabetes. Portanto, muitas pessoas com diabetes tipo 2 ignoram que têm a doença, outros descobrem que têm diabetes só quando fazem análises de rotina. Por isso, recomenda-se que todos os adultos devem fazer rastreio de rotina de diabetes a partir dos 45 anos ou mais cedo, se pertencerem a grupos de risco, como já referimos. Outros sintomas comuns associados com diabetes tipo 2 são: Fadiga; Urinar frequentemente (especialmente durante a noite); Sede não usual; Visão turva; Perda de peso; Infecções frequentes (especialmente infecções urinárias, furúnculos, e infecções por fungos); Disfunção eréctil (impotência); Cicatrização díficil ou lenta de feridas.

Diagnósticos

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Existem três formas de fazer o diagnóstico da diabetes:

1. Glicemia em jejum ≥126 mg/dL em duas determinações em dias diferentes.

2. Sintomas clássicos (poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável) e um só valor de glicemia ao acaso ≥200 mg/dL. 3. Prova de tolerância à glicose oral (PTGO com 75 g de glicose) com glicemia às 2 horas ≥ 200 mg/dL. A glicemia plasmática em jejum (1) é a preferível e mais fácil. O jejum é de pelo menos 8 horas. O valor indicado ≥126 mg/dL baseia-se em estudos populacionais que mostram que a partir dele há um aumento significativo de complicações de microangiopatia. Esta determinação deve ser repetida. Se glicemia ≥100 mg/dL repetir glicemia do jejum; Se glicemia de jejum ≥126 mg/dL confirmar o diagnóstico de diabetes; Se glicemia ≥ 110 mg/dL fazer uma PTGO. 2. A glicemia ao acaso é a de qualquer hora do dia sem se levar em linha de conta a hora da última refeição. Para o diagnóstico de diabetes mellitus o valor da glicemia é ≥200 mg/dL e têm que estar presentes os sintomas clássicos. Se as glicemias ao acaso são < 100 mg/dL a diabetes é pouco provável. Para valores entre 100 e 200 mg/dL o diagnóstico é incerto e recomenda-se fazer uma PTGO. Se glicemia ≥100 mg/dL, fazer glicemia em jejum e se não diagnóstica de diabetes e ≥ 110 mg/dL fazer PTGO.

3. Prova da tolerância à glicose oral (PTGO) realiza-se segundo as normas da Organização Mundial de Saúde (em jejum, podendo beber água; durante os 3 dias precedentes fazer uma alimentação normal, nomeadamente em hidratos de carbono; ingere-se em cinco minutos 75 g de glicose em 2 dL de água; não fumar durante a prova; pode realizar-se com o doente sentado). Apenas se considera o valor da glicemia plasmática às 2 horas. É diagnóstico de diabetes se ≥200 mg/dL. Recomenda-se a realização desta prova sempre que haja dúvidas no diagnóstico.

Tratamentos

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Apesar de não existir cura para a diabetes, existem diversos modos de tratar e controlar bem a diabetes tipo 2. O objectivo fundamental de qualquer tratamento para a diabetes é controlar a glicose no sangue, para manter estes valores dentro dos limites do normal para minimizar o risco de complicações tardias. O tratamento da diabetes tipo 2 assenta na promoção de um estilo de vida saudável. Os seguintes componentes são a pedra angular do tratamento com sucesso da diabetes tipo 2: as modificações da dieta/alimentação saudável; o exercício físico; a monitorização ou pesquisa de glicemias capilares; a educação do diabético. Só após estas medidas não farmacológicas, se usa, se necessário: Medicação com antidiabéticos orais, de acordo com o estádio da diabetes e/ou insulina (quando indicado). Eventualmente, outras medicações dirigidas às complicações tardias da diabetes.

Dieta ou plano alimentar
Descobrir que se tem diabetes tipo 2 não significa que nunca mais se irá comer os alimentos de que se gosta. Geralmente, as pessoas com diabetes tipo 2 podem desfrutar dos mesmos alimentos ou comidas que qualquer pessoa sem diabetes, desde que controlem as calorias, se mantenham activas e pratiquem exercício físico regular. No entanto, se for obeso (pesar mais 20% que o peso recomendado para a altura), terá que perder peso, dado que muitas pessoas com diabetes tipo 2 podem reduzir ou normalizar a glicose apenas com a perda de peso, sem recurso a medicamentos (só dieta e exercício). Um endocrinologista ou nutricionista pode ajudá-lo a desenvolver um plano alimentar personalizado, com o objectivo de melhorar os seus hábitos alimentares, corrigir os erros alimentares, mas reconhecendo as suas preferências alimentares. Recomenda-se o uso da pirâmide ou roda dos alimentos para guiar as escolhas dos alimentos, com ênfase na selecção de alimentos saudáveis e variados. Não existem alimentos considerados «bons» ou «maus» mas todos os alimentos podem ser consumidos com moderação, em princípio. Contudo, existem muitos casos particulares. A sua selecção diária de alimentos deve incluir pão e outros produtos à base de cereais, frutos, vegetais, produtos lácteos, carnes, aves, peixe, e outros alimentos que contenham proteínas. A quantidade de gordura saturada na dieta deve ser mínima. O plano alimentar deverá ser sempre individualizado. Todos os doentes com diabetes tipo 2 podem beneficiar com a aprendizagem da leitura dos rótulos dos produtos alimentares, dado que fornecem informação acerca das calorias, quantidade de hidratos de carbono, proteínas, gorduras e outros nutrientes presentes. Se está a tomar comprimidos ou insulina para controlar os níveis de glicose no sangue, o horário das refeições é muito importante. Saltar ou atrasar refeições pode resultar em flutuações não saudáveis nos níveis de açúcar, o que pode ocasionar complicações.

Exercício
Ter sobrecarga de peso ou obesidade torna o controlo da Diabetes Mellitus tipo 2 mais difícil. Portanto, manter um peso saudável é uma parte importante do tratamento. Estar activo e efectuar algum tipo de exercício de forma regular ajuda os doentes com diabetes não só a tratar excesso de peso, mas também a baixar os níveis de glicose no sangue. Isto reduz, portanto, o risco global de desenvolver algumas das complicações tardias associadas com diabetes. A duração do exercício que um doente com diabetes tipo 2 pode fazer é calculada com base em muitos factores, como idade, peso, estilo de vida, a existência de outros problemas de saúde e a experiência prévia com exercício. Todas as pessoas com o diagnóstico de diabetes tipo 2 devem ser submetidas a um exame médico completo antes de iniciar qualquer programa de exercício. Aumentar a actividade física diária não significa que tenha de frequentar um ginásio ou um «health club». Existem muitas actividades que podem ser integradas na rotina diária e que aumentam a actividade física. Considerar estes exemplos: subir as escadas em vez de usar o elevador, estacionar o carro longe das entradas das lojas, construir uma lista do grupo de amigos para fazer um passeio ou marcha diária, cortar a relva, frequentar uma classe de dança, ir ao bowling, ou visitar um museu. Iniciar a actividade lentamente, por exemplo, aumentar a actividade física 15 minutos por dia é um objectivo realista. À medida que a sua capacidade física melhora, o doente será capaz de tolerar aumentos crescentes de actividade física.

Monitorização dos níveis de glicose sanguínea
Todas as pessoas com diabetes tipo 2 necessitam de fazer monitorização dos seus níveis de glicose sanguínea, dado que o factor mais importante no tratamento da diabetes tipo 2 é atingir um bom controlo da glicose. Os doentes com diabetes tipo 2 aprendem a monitorizar em casa os seus níveis de glicose. A monitorização da glicose em casa usa apenas uma pequena amostra de sangue proveniente de uma picada no dedo com um picador digital, que é colocada numa fita ou eléctrodo. Aguarda-se, depois, para que o glicómetro faça a leitura dos níveis de glicose. Isto pode ser tão rápido como 5 segundos. O seu médico pode orientá-lo acerca de quantas vezes necessita de efectuar a pesquisa de glicemia capilar. Baseado nos resultados da sua glicemia capilar, o seu médico recomendar-lhe-á alterações na sua dieta, plano de exercício e medicação com antidiabéticos.

Medicações
Enquanto algumas pessoas com diabetes tipo 2 podem tratar a diabetes só com dieta e exercício, outras requerem medicação. Os antidiabéticos orais prescritos em monoterapia ou em combinação, com ou sem injecções de insulina, são todos os modos possíveis que o seu médico pode usar para tratar a diabetes tipo 2. A maioria dos antidiabéticos orais usados para tratar a diabetes tipo 2 actua por aumentar a produção de insulina, diminuir a produção de glicose, ou aumentar a capacidade do organismo usar a sua própria insulina mais eficazmente. Existem diferentes antidiabéticos orais disponíveis para o tratamento da diabetes. Estas são as principais categorias de antidiabéticos orais: Tipos de fármacos Tiazolidinedionas - actuam reduzindo a insulinorresistência. Sulfonilureias - actuam promovendo a libertação de insulina pelo pâncreas. Inibidores das alfa-glucosidases - actuam atrasando a digestão dos hidratos de carbono em glicose, o que causa absorção mais lenta da glicose e diminuição do pico hiperglicémico pós-prandial. Biguanidas - actuam diminuindo a libertação de glicose pelo fígado e também diminuem a insulinorresistência. Meglitinidas - actuam estimulando a produção de insulina pelo pâncreas. Inibidores da DPP-4 – actuam através da estimulação da secreção de insulina, apenas quando a glicose está elevada e da inibição de uma hormona hiperglicemiante (glucagon) que está inadequadamente elevada após as refeições nos diabéticos. Os doentes com diabetes tipo 2 necessitam de insulina quando o pâncreas já não é capaz de produzir a insulina necessária para regular os níveis de glicose no sangue. A insulina pode ser necessária desde o início do diagnóstico da diabetes tipo 2, ou pode tornar-se necessária anos mais tarde, à medida que a doença progride. Os doentes com diabetes que requerem insulina aprendem a auto-administrar a sua própria insulina (técnica de preparação e injecção de insulina). O seu médico decidirá qual o tipo de insulina e dose de insulina, baseado nos seus níveis de glicose sanguínea.