ESTENOSE MMIIS

INSUFICIÊNCIA ARTERIAL CRONICA DOS MEMBROS INFERIORES

As doenças arteriais oclusivas têm alta prevalência na sociedade ocidental, onde constituem a principal causa de morte. Os eventos adversos decorrem dos efeitos da obstrução circulatoria em órgãos-alvo críticos (p. ex., cérebro, coração, visceras abdominais) ou extremidades. Adicionalmente à morte, e mais comumente causada por infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico, significativas deficiências e perda de função causam um substancial custo para a sociedade.

A aterosclerose é a causa da maioria esmagadora das lesões e, com o aumento da longevidade e das mudanças demográficas dos Estados Unidos, assumem o topo das prioridades, como um tema de saúde nacional.

Aterosclerose
Observações Gerais e Fatores de Risco
A aterosclerose é um complexo processo inflamatório crônico que afeta artérias elásticas e musculares. A doença é tanto sistémica quanto segmentar, com evidente predomínio por de determinados locais dentro da árvore arterial e com relativa preservação de outros. As lesões mais precoces (i.e., raias de gordura) podem ser detectadas na infância, em indivíduos suscetíveis. As lesões progridem através de uma série de fases patológicas bem caracterizadas, antes de desenvolver manifestações clínicas. Estudos baseados na população têm demonstrado um número de importantes fatores de risco, que se tornaram alvos para a terapia preventiva, bem como sãs potenciais para a patogênese da doença (veja abaixo).

FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE

FIRMAMENTE ESTABELECIDOS

Hipercolesterolemia Tabagismo HTA sistemica Diabete mellitus

FATORES RELATIVOS

Idade avançada Genero masculino Hipertrigliceridemia Hiperhomocistenuria Vida sedentaria História familiar

Os mais importantes fatores de risco independentes para aterosclerose são: hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistémica, tabagismo e diabete melito.

1. A hipercolesterolemia (p. ex., colesterol total sérico acima de 200 mg/dl) está claramente associada ao risco aumentado. A grande importância prognostica é a divisão relativa entre as subclasses de lipoproteínas carreadoras de colesterol: a fração de lipoproteína de baixa densidade (LBD), a qual é aterogênica, e a fração de lipoproteína de alta densidade (LAD), a qual exerce um efeito ateroprotetor pelo "transporte reverso" do colesterol. Estudos têm demonstrado uma forte correlação positiva entre doença cardiovascular aterosclerótica e níveis elevados de colesterol total e LBD, e uma correlação negativa, igualmente significativa, com níveis de LAD. Apesar dessas conhecidas correlações entre o perfil sérico lipídico e o risco cardiovascular, a associação com a alimentação permanece complexa nos metabolismos individuais, altamente variáveis. A variabilidade genética no metabolismo do colesterol proporciona um importante mecanismo para o bem conhecido grupamento familiar de doença aterosclerótica prematura. Um papel importante da dieta é fortemente sugestivo pela variação notada na prevalência entre diferentes nações e grupos étnicos, com um evidente aumento associado ao consumo da chamada dieta ocidental (i.e., rica em gordura, pobre em fibras). Os potenciais efeitos dos numerosos componentes dietéticos, tanto protetores quanto aterogênicos, têm sido intensamente investigados sem uni consenso. Destes, o papel causal da dieta lipídica, particularmente colesterol e gorduras saturadas, tem sido definido com mais clareza.

2. O tabagismo é fortemente associado à incidência da aterosclerose, bem como ao aumento das taxas de morbidade e mortalidade para manifestações coronarianas, cerebrais e periféricas. O mecanismo para os efeitos do tabagismo, aparentemente, está envolvido com a toxicidade direta dos metabólitos do tabaco no endotélio vascular, provavelmente, pela criação de estresse oxidativo.

3, Pacientes diabéticos também têm um marcado aumento do risco para aterosclerose, frequentemente manifestando uma forma agressiva da doença, que gera altos índices de eventos miocárdicos, acidente vascular encefálico e amputação.

4. A hipertensão arterial sistémica é outro importante fator para aterosclerose coronariana, com aumento contínuo no risco relativo associado a cada aumento de pressão.

5.A idade e o género também demonstram uma importante influência. As implicações da idade, como um fator de risco, são evidentes: a prevalência continuará a crescer com o aumento da idade da população dos EUA. Adicionalmente, as manifestações iniciais nos órgãos-alvo tendem a agrupar-se em diferentes faixas etárias, com eventos coronarianos frequentemente precedendo doenças periféricas em uma década ou mais. O risco aumentado associado ao género masculino e feminino pós-menopausa tem causado grande interesse nos potenciais efeitos "ateroprotetores" do estrogênio.

6. A hipertrigliceridemia, o flbrinogênio sérico aumentado e a hiper-homocisteinemia também têm sido associados ao risco cardiovascular.

7. Uma atividade física diária moderada parece induzir um efeito protetor, enquanto um estilo de vida sedentário tem sido associado a maior incidência da doença.

Diretrizes para modificação dos fatores de risco têm sido publicadas e regularmente atualizadas pela American Heart Association (veja abaixo).

Controle Lipídico
Metas:

Primária — LDL sérico < 100 mg/dl; secundária — HDL > 35 mg/dl, TG < 200 mg/dl
Abordagem: Dieta < 30% de gordura, < 7% de gordura saturada, < 200 mg/dia de colesterol; terapia medicamentosa específica, voltada para o perfil lipidico

Redução de Peso
Metas: < 120% do peso corporal ideal
Abordagens: atividade física, dieta como descrito

Tabagismo
Meta: parada total
Abordagens: modificação de comportamento, aconselhamento, análogos da nicotina

Pressão Arterial
Meta: < 140/90
Abordagens: controle de peso, atividade física, restrição de sódio, medicamentos antihipertensivos

Atividade Física
Metas: pelo menos 30 min de exercícios moderados 3-4 vezes/semana
Abordagens: caminhada, ciclismo, corrida, estilo de vida

Patologia e Teorias da Aterogènese
A marca patológica característica da aterosclerose é a placa aterosclerótica. Existem muitos componentes importantes da placa:

• células musculares lisas,
• tecido conjuntivo (matriz),
• lipídios
• células inflamatórias (predominantemente macrófagos).

A presença de lipídios dentro dessas lesões é uma proeminente característica para a distinção comparativa com outras arteriopatias. As lesões ateroscleróticas têm sido categorizadas pela variável extensão de cada um desses componentes, somada às características das complicações, como calcificação e ulceração, que podem ocorrer nas placas avançadas. Um importante conceito vinculador da morfologia da placa com as manifestações clínicas é a correlação entre o tampão fibroso — uma camada de células musculares lisas e tecido conjuntivo com espessura variável — e um centro lipídico necrótico abaixo, composto de lipídio amorfo extracelular, proteínas plasmáticas e fatores hemostáticos.

Os conteúdos desta região central são marcadamente trombogenicos, quando expostos à circulação sanguínea, tal como ocorre quando um fino tampão fibroso rompe ou ulcera. !magina-se que esse fenómeno seja um importante mecanismo pelo qual as lesões com pouco significado hemodinamico possam ser responsáveis por trombose aguda e infarto tisular distai. De fato, essa sequência pode ser mais típica para alguns eventos clínicos (p. ex., infarto agudo do miocárdio) do que para a lenta progressão do tamanho da lesão, produzindo insuficiência hemodinâmica distal. O estudo longitudinal da morfologia da placa não foi possível até recentemente, mas, com adicionais refinamentos na ultra-sonografia e na resonância magnética, esses tipos de dados assumirão um importante papel na realização da tomada da decisão clínica. Até o presente momento, é evidente que ambos os mecanismos característicos da placa, como também o grau de obstrução luminar (estenose), são de importância clínica.
A distribuição anatómica da aterosclerose é marcadamente constante e imagina-se que reflete um importante papel para estresses hemodinâmicos.

Uma influência subjacente do desenvolvimento embrionário (p. ex., topografias distintas de ferugens celulares da musculatura arterial lisa no desenvolvimento do sistema circulatório) pode estar envolvida nesta vulnerabilidade regional. As placas tendem a concentrar-se nas bifurcações e angulações, onde, sabidamente, ocorrem alteracões locais devidas ao esforço, à separação do fluxo, turgescéncia e estase.

A aorta infrarenal, as artérias coronárias proximais, as artérias iliofemorais (especialmente a artéria femural superficial), a bifurcação carotídea e as artérias poplíteas são comumente envolvidas. As extremidades superiores, assim como as artérias carótida comum, renais e mesentérica após suas origens), são usualmente poupadas.

As placas ateroscleróticas são lesões dinâmicas que podem progredir ou regredir com o passar do tempo. Similarmente, o parede arterial também sofre remodelamento adaptativo. A dilatacão arterial é uma característica bem-estabelecida da aterosclerose e normalmente resulta em relativa preservação da luz. até que o volume da placa atinja um limiar (estenose de proximadamente 40%) a partir do qual a compensação não mais ocorra e a diminuição da luz inicie-se progressivamente

A atrofia da camada média também pode ocorrer nos casos em que a estabilidade mecânica da parede esti-ver prejudicada. Esse mecanismo foi sugerido como uma possível causa para a associação com doença aneurismática.
A hipótese da "resposta à lesão" e suas mais recentes modificações, que incluem o conceito de diferenciação das células endoteliais, é a teoria predominante da patogênese. Essas hipóteses incorporam papéis importantes para os lipidios a inflamação e a trombose, em adição à proliferação e função das células da parede arterial. Nas versões iniciais dessa teoria, pensava-se que o fator desencadeante fosse uma lesão que descobrisse o endotélio de forma localizada.

Recentemente, uma definição mais ampla de lesão endotelial foi criada para incluir uma monocamada endotelial mecanicamente intacta, porém fenotipicamente alterada como substrato. A causa da lesão inicial, mecânica ou tóxica pode ser viável, com a inclusão de uma lista parcial de estresse hemodinâmico, metabólitos tóxicos (p. ex., fumaça de cigarro, homocisteína), hipoxia ou agentes infecciosos (citomegalovírus. Chlamydia, herpesvírus). A via final comum é a perda e numerosos efeitos ateroprotetores do endotélio normal, os quais incluem a função barreira, as propriedades antiadesivas potentes e a influência antiproliferativa sobre a camada muscular lisa subjacente.

A célula muscular lisa vascular (CML) tem papel central no esenvolvimento da lesão.
A migração e proliferação da CML a camada média resultam em uma neo-íntima celular.
As CMLs da íntima sofrem uma mudança fenotípica de um estado contrátil para um secretor, produzindo a matriz extracelular constituinte da placa.
A entrada e o acúmulo de lipídios, na parede vascular, são eventos precoces importantes. A oxidação dos lipídios, particularmente as partículas de LBD, produz metabólitos que potencializam o fenótipo endotelial "ativado", caracterizado pela expressão pró-inflamatória (p. ex., moléculas de adesão leucocitária) e moléculas pró-coagulantes (p. ex., fator tissular), assim como diminui a produção de substâncias protetoras (p. ex., óxido nítrico).
Os monócitos circulantes são recrutados, aderindo ao endotélio ativado, ou à matriz exposta, e penetram na parede, tornando-se macrófagos e fagocitando os lipídios.
Os linfócitos T também são recrutados e, junto com estas células inflamatórias, elaboram um conjunto de citocinas (especialmente interleucina-1, fator de necrose tumoral e fator P transformador de crescimento), as quais potencializam a inflamação. Adicionalmente, os macrófagos são fontes importantes de enzimas degradantes da matriz, que podem estar envolvidas no remodelamento da parede e na estabilidade da placa.
Plaquetas podem aderir ao endotélio disfuncional, à matriz exposta e aos monócitos/macrófagos. Um importante papel das plaquetas e dos seus produtos promotores do crescimento e vasoativos têm sido citados há bastante tempo. O protótipo do fator de crescimento conhecido como fator de crescimento derivado da plaqueta (FCDP) é um potente estimulador tanto da migração quanto da proliferação das CML, e tem sido identificado em abundância nas placas ateroscleróticas. As plaquetas não são as únicas fontes de FCDP, iso-formas diferentes de FCDP também podem ser produzidas por células endoteliais e CML. Outros fatores de crescimento produzidos localmente, em particular o fator de crescimento fibroblástico básico (FCFB), aparentemente apresentam um papel na hiperplasia da CML. A amplificação ocorre por meio de numerosos mecanismos de retroalimentação positivos entre citocinas e fatores do crescimento (tanto autócrinos quanto parácrinos), os quais têm um papel central na atividade inflamatória persistente.
Uma explicação alternativa é oferecida pela "hipótese monoclonal", que deriva da observação de que várias placas ateroscleróticas parecem conter uma população expandida de CML clonada. A placa em desenvolvimento é vista como uma neoplasia benigna de CML, como uma alteração associada no fenótipo da CML para o estado secretor. Entretanto, a observação da placa monoclonal permanece intrigante, pois a teoria falha em explicar todas as características epidemio-lógicas e patológicas da aterosclerose, sendo a menos aceita atualmente.

Outras Arteriopatias
Outras causas de doença arterial oclusiva, apesar de muito menos comuns do que aterosclerose, nas sociedades ocidentais, devem ser consideradas especialmente nos pacientes que não se enquadram nos fatores de risco descritos. Estas incluem:

• tromboangeíte obliterante (doença de Buerger),
• arterite de Takayasu,
• arterite temporal/células gigantes e
• outras vasculites menos comuns.

Cada uma dessas desordens tem um quadro clínico, radiológico e anatómico próprios.

DOENÇA DO BURGER (WINIWARTER-BURGER)

A doença de Buerger é exclusivamente associada ao tabagismo. Ela é mais prevalente no Oriente Médio e na Ásia. As lesões oclusivas são predominantes nas artérias musculares, com predileção pêlos vasos tibiais.

Dor em repouso, gangrena e ulceração são as apresentações típicas. Tromboflebite superficial recorrente ("flebite migratória") é característica.

O diagnóstico é suspeitado em pacientes jovens que são tabagistas pesados sem outros fatores de risco para aterosclerose.

A angiografia normalmente revela oclusão difusa dos vasos distais nas extremidades. O acometimento arterial parece progredir das porções distais para as proximais. As opções de revascularização são, portanto, usualmente limitadas. A doença quase sempre apresenta remissão, caso haja parada do tabagismo. A simpatectomia tem um papel limitado nos pacientes com ulceração.

ARTERITE DO TAKAYASHU

A arterite de Takayasu ("doença sem pulso") comumente afeta mulheres jovens, tendo alta prevalência em descendentes de europeus ocidentais e asiáticos. Normalmente, há um pródromo marcado por sinais e sintomas inflamatórios sistémicos.

A doença arterial é predominante na aorta e seus principais ramos, sendo descritos vários padrões de envolvimento. Os vasos supra-aórticos são frequentemente acometidos, levando a sintomas de hipoperfusão cerebral, ou claudicação dos membros superiores. O tratamento inicial é baseado no processo inflamatório e é predominantemente clínico. O tratamento cirúrgico é, em geral, indicado para as manifestações isquêmicas, e só deve ser realizado quando a atividade inflamatória estiver sob controle (i.e., velocidade de hemossedi-mentação normalizada).

ARTERITE TEMPORAL (HORTON)

A arterite temporal (algumas vezes chamada de arterite de células gigantes) afeta, predominantemente, pacientes com mais de 50 anos de idade, com uma discreta tendência ao género feminino (2:1). A incidência aumenta para cada década acima dos 50 anos. As artérias temporal superficial, vertebrais e troncos supra-aórticos podem estar acometidos. Como na doença de Takayasu, normalmente ocorrem por sinais inflamatórios sistémicos. Sintomas isquêmicos são comuns, incluindo claudicação dos músculos faciais ou das extremidades e isquemia retiniana. Cefaléia é um sintoma comum. Amaurose, normalmente irreversível, é uma complicação temida. Uma vez que o diagnóstico é suspeitado, o tratamento deve ser imediato e consiste em altas doses de corticosteróides. A cirurgia é raramente indicada, exceto em casos de envolvimento dos troncos supra-aórticos com sintomas isquêmicos.

SINDROME DE RAYNAUD

O fenómeno de Raynaud é caracterizado por episódios recorrentes de vasoespasmo digital, desencadeado pelo frio ou estresse emocional. A exposição ao frio, inicialmente, produz palidez dos dedos, seguida de cianose, dor e parestesia. O reaquecimento leva a uma forte vermelhidão. O espectro clínico de gravidade é amplo e pode incluir ulceração e perda digital, em pacientes com períodos prolongados de isquemia. Perda tisular progressiva implica oclusão vascular persistente subjacente ao vasoespasmo. Causas primárias (doença de Raynaud) e secundárias são reconhecidas. O fenómeno de Raynaud secundário tem sido associado doenças hematológicas, reumatológicas, desordens traumaticas, drogas e toxinas.
O tratamento é baseado em reduzir a exposição aos estímulos desencadeantes e tratamento farmacológico (bloqueadores de canal de cálcio e simpaticolítico). A simpatectomia pode ser tentada em pacientes com isquemia digital grave e ulcerações.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NA DOENÇA OCLUSIVA ARTERIAL PERIFÉRICA

INVESTIGAÇÃO HEMODINÀMICA NÃO-INVASIVA

As placas ateroscleróticas produzem alterações locais e distais de fluxo e pressão, que podem ser medidas por varios métodos não-invasivos. O principal ponto no tratamento da aterosclerose periférica é a avaliação hemodinâmica das obstruções circulatórias, que assumem importância primordial na comparação com a presença anatómica ou a distribuição das lesões.

Na prática clínica, o laboratório vascular não-invasivo fornece uma combinação de medidas fisiológicas e mapeamento das lesões, o que é crítico para vigilância longitudinal, seleção dos pacientes para intervenção e acompanhamento após o procedimento.

Nas extremidades inferiores, a medida da pressão tem papel central na avaliação da gravidade da doença. Medidas segmentares da pressão podem ser utilizadas no membro para localizar e graduar as lesões hemodinamicamente significativas, assim como quantificar o grau de obstrução circulatoria. O índice isolado mais útil é a pressão ao nível do tornozelos. que pode ser obtida de maneira simples à beira do leito, com um aparelho de Doppler portátil e um esfigmomanômetro. O manguito é colocado ao redor da parte inferior da panturriIha, logo acima dos maléolos, e o Doppler é posicionado sobre a artéria pediosa ou tibial posterior, até a obtenção do sinal de fluxo. O manguito é inflado e depois esvaziado lentamente, anotando-se o valor onde ocorreu o retorno do sinal audível. Como a pressão no tornozelo varia de acordo com a pressão aórtica central, ela é normalmente comparada com a pressão da artéria braquial, obtendo-se um índice (tornozelo-braço [ITB]). O ITB é bastante reprodutível no mesmo paciente e, portanto, é muito útil para a vigilância longitudinal no paciente com doença obstrutiva. Em pessoas normais, em repouso, o ITB é discretamente maior que 1 (1,0 a 1,2). Existe uma correlação entre a gravidade dos sinais e sintomas de insuficiência arterial e o ITB (veja do lado),

sendo que os claudicantes usualmente estão entre 0,5 e 0,7, e a isquemia crítica (dor de repouso ou necrose tissular), habitualmente, está associada ao ITB abaixo de 0,4. Adicionalmenc à avaliação pré-operatória, o ITB pode ser usado no acompanhamento após a reconstrução arterial, para avaliar o sucesso cirúrgico, ou a falência subsequente do enxerto. A causa mais comum de erro no ITB é o falso resultado, devido a calcificações vasculares extensas, como é comum nos diabéticos e pacientes com insuficiência renal crónica. Nestes casos. outras medidas da perfusão distai (p. ex., pressão digital, medição do volume de pulso transmetatársico, oximetria percutânea) podem ser indicadores mais fidedignos da alteração fisiológica.

TECNICA DE PRESSÃO SEGMENTAR

Uma avaliação mais completa da doença arterial infra-inguinal pode ser obtida pela técnica da pressão segmentar. Os manguitos são colocados em vários níveis da extremidade inferior, tipicamente nas partes proximal e distai da coxa, panturrilha e do tornozelo. A técnica é facilitada por sistemas automatizados que enchem e esvaziam sequencialmente os manguitos, enquanto um aparelho de Doppler é utilizado para medir o fluxo distai, como na técnica do ITB. A pressão na coxa proximal, em pacientes normais, é maior que a pressão braquial, portanto um índice na coxa proximal menor que 1 é muito sugestivo de doença aortoilíaca. Gradientes de pressão entre segmentos adjacentes de 30 mmHg, ou mais, podem ser indicativos de oclusão no segmento estudado. Novamente resultados falso-positivos podem ser obtidos em pacientes com calcificação extensa. As pressões digitais (dedos da mão ou pé) podem ser obtidas com esfigmomanômetro de tamanho adequado e uma sonda fotopletismográfica na polpa digital. As pressões digitais são úteis em pacientes com doença restrita aos vasos distais (p. ex., doença de Raynaud avançada com lesões obstrutivas fixas), ou, mais comumente, para ajudar a prever a probabilidade de cicatrização em procedimentos no antepé, ulcerações ou amputação de dedos. Uma pressão digital maior que 30 mmHg é preditiva de sucesso na cicatrização em aproximadamente 90% dos casos, enquanto valores menores que 10 mmHg têm grande probabilidade de insucesso. Valores entre 10 e 30 mm Hg não são preditivos e devem ser analisados no contexto de um exame físico e uma avaliação clínica cuidadosos.

TESTE DE ESFORÇO

Teste de esforço pode ser útil em pacientes com claudicação. É particularmente útil em pacientes com sintomas atípicos e pulsos normais em repouso, ou suspeita clínica de doença da coluna lombar, na qual causas tanto neurais quanto vasculares podem estar presentes em graus variáveis.

Pacientes com claudicação na panturrilha, resultante de doença na artéria femoral superficial, demonstram, uniformemente, marcada diminuição da pressão no tornozelo, no momento do início dos sintomas, como resultado do gradiente aumentado devido à resistência fixa ao aumento do fluxo sanguíneo. Um teste de esforço normal exclui de maneira clara a insuficiência arterial. Adicionalmente, o teste de esforço vem sendo utilizado para quantificar o grau de incapacidade na claudicação arterial; os relatos da distância de marcha são notoriamente desconfiáveis.

PLETISMOGRAFIA

A pletismografia do membro, que mede a flutuação no volume do membro durante o ciclo cardíaco, é um auxiliar útil às medidas de pressão segmentar. A técnica mais comum utiliza manguitos pletismográficos segmentares de ar, comumente chamados de registro de volume de pulso (RVP). A análise da forma das ondas (contorno e amplitude) é altamente preditiva de oclusão ou estenose arterial proximal.

RVP transmetatársico obtido com um manguito ao redor do antepé é, particularmente, útil nos pacientes diabéticos com pressões segmentares falsamente elevadas no membro. Na prática clínica, as pressões segmentares e o RVP são obtidos simultaneamente, e as informações integradas comparando-se segmentos adjacentes, assim como níveis correspondentes no membro contralateral. Combinados com uma história e um exame físico cuidadosos, os exames não-invasivos básicos oferecem informação adequada para a maioria das tomadas de decisão quanto à escolha de pacientes para revascularização.

DOPPLER E ULTRA-SONOGRAFIA COM DOPPLER (DUPLEX SCAN)

A tecnologia da ultra-sonografia revolucionou as imagens vasculares. A disponibilidade de aparelhos portáteis de alta resolução, com transdutores podendo avaliar vários níveis de profundidade nos tecidos, permitiu a avaliação longitudinai não-invasiva de virtualmente toda a árvore circulatória, exceto a aorta torácica. O duplex scan combina a tradicional imagem bidimensional modo-B, com medidas de parâmetro-fluxo sanguíneo, utilizando o Doppler. O Doppler baseia-se em mudanças na medida da frequência, que se correlacionam com a velocidade do fluxo. A imagem no modo-B é utilizada. para guiar a localização do ponto da amostra para o Doppler-em diferentes locais, e a frequência resultante ou o perfil da velocidade podem ser usados para graduar a gravidade das lesões obstrutivas. Uma escala de cores também pode ser utilizada para acessar visualmente locais de baixa e alta velocidace ou turbulência (veja abaixo).

Imagens ultra-sonográficas coloridas com duplex com os perfis de velocidade ao Doppler.

O duplex scan tem um papel central em várias áreas da prática vascular. A aplicação mais comum é para a doença de bifurcação carotídea. Nas doenças vasculares abdominais e das extremidades, seu uso está em contínua expansão. Comparado com outras técnicas não-invasivas discutidas anteriormente, o duplex scan:

• permite a localização anatómica precisa das lesões
• quantificação da sua gravidade
• com o desenvolvimento de sistemas de alta resolução, acesso à morfologia da placa.
• avaliação de enxertos venosos nas extremidades inferiores, no pós-operatório

As imagens coloridas do fluxo facilitaram o exame, por permitir ao examinador identificar rapidamente vasos profundos e pela demonstração de áreas de turbulência onde, provavelmente, existem lesões com alto grau de obstrução.

A habilidade e o treinamento do operador continuam sendo uma variável importante na precisão.

Podem todos ser visualizados:

1. aorta abdominal,
2. os vasos renais
3. mesentéricos
4. artérias ilíacas
5. os vasos infra-inguinais

Limitação técnica comum para os vasos abdominais = A interposição de gás intestinal

Como determinar a possibilidade de angioplastia ou revascularização:

O mapeamento arterial das extremidades inferiores com duplex scan

Inconvenientes:

1. o exame de toda uma extremidade é demorado
2. possui muitas variáveis examinador-dependente
3. permanece inferior para técnicas angiográficas no planejamento pré-operatório

Concluindo: a imagem do duplex scan é mais utilizada para avaliar a anatomia e a gravidade das lesões arteriais originais na definição das localizações dentro da árvore vascular,

Particularmente:

• bifurcação da carótida
• artérias renal
• arteria femoral.

  AVALIAÇÃO DE ENXERTOS VENOSOS NAS EXTREMIDADES INFERIORES, NO PÓS-OPERATÓRIO: E uma aplicação meio critica. Aumenta o tempo de patência do enxerto e salvamento do membro quando enxertos obstruindo (estenosados) são detectados e revistos antes da oclusão. Um enxerto em falência não aparece na identificação de pelo exame clínico, incluindo medidas ITB seriadas.

Um mapeamento completo de qualquer distúrbio no fluxo ou desenvolvimento de estenoses incluindo as artérias proximal e distai e as regiões anastomosada pode aparecer na imagem de fluxo colorido do enxerto inteiro.

Lesões com alto grau de estenose, que podem justificar a observação mais intensa, a arteriografia ou a intervenção para prevenir a falência beneficiam desse criterio de velocidade. É indicativo de lesão hemodinâmica crítica:

• velocidade de épico sistólica > 300 cm/s,
• média de velocidade[lesão/contra-corrente] > 3,5:
• velocidade global mínima (< 40 cm/s), através do enxerto

Lesões isoladas podem ser acompanhadas quanto à progressão. O uso dessa técnica tem provado ser valioso em identificar e tratar lesões hiperplásicas localizadas com uma variedade de técnicas cirúrgicas (remendo, angioplastia, interposição de enxerto, ponte) ou radiológicas (angioplastia).

Desse jeito, o tempo de patência do enxerto e aumentado e não há necessidade de refazer difíceis revascularizações

OXIMETRIA PERCUTÂNEA

1. é uma técnica para avaliação da perfusão tecidual
2. medida percutânea da tensão de oxigénio (pcPO2)
   

Pequenos eletrodos polarográficos são aplicados sobre a pele, em vários locais:

• no tronco (controle),
• na coxa,
• na panturrilha
• dorso do pé

Os eletrodos medem a difusão do oxigénio pela pele (reflexo da perfusão tissular subjacente). Tem um papel na avaliação da isquemia crítica, particularmente em pacientes diabéticos com calcificação vascular extensa

A tecnica é afetada por outras inúmeras variáveis. Essas variáveis limitam a reprodutibilidade do exame:

1. temperatura da pele,
2. tônus simpático,
3. condições da pele

• celulite
• hiperceratose
• edema

1. Valores normais de pcPO2 nos pés são em média de 50 a 60 mmHg.
2. Valores acima de 40 mmHg são preditivos de cicatrização de lesões nos pés, ou amputações primárias de antepé;
3. valores menores que 10 mmHg estão quase universalmente associados com falência da cicatrização.

Como no caso das pressões digitais, valores na faixa intermediária não são particularmente úteis como medidas isoladas e devem ser usadas no contexto clínico.

INVESTIGAÇÕES INVASIVAS

ARTERIOGRAFIA

Pelo desenvolvimento da arteriografia tem sido possível a moderna reconstrução arterial. A localização anatómica do aneurisma e das lesões oclusivas e suas correlações com os sintomas permitiu têm levado a um grande aumento da segurança e da imagem de alta resolução de toda a árvore circulatória, graças a avanços tecnológicos em cateteres, meios de contraste, equipamentos radiológicos e processo de imagem.

1. Arteriografla aórtica:
2. punção com agulha nas artérias femoral e braquial
3. passando um fio-guia
4. inserir um cateter utilizando a técnica de Seldinger
   
   
5. posicionamento do cateter por fluoroscopia
6. um meio contrastado radiopaco é injetado através de uma bomba injetora mecânica
7. as imagens são obtidas rapidamente por aquisição digital
8. processamento digital de imagens (permite a subtração dos ossos e outras melhorias para facilitar a visualização dos vasos e das lesões em questão)

Uma grande variedade de fios-guia e cateteres especializados tem sido desenvolvida para auxiliar os cirurgiões a cateterizar seletivamente vasos distantes (p. ex. vasos renais, mesentéricos, cerebrais e pulmonares).

As complicações da arteriografia podem ser divididas em:

1. relacionadas à cateterização
2. relacionadas aos meio de contraste injetado

COMPLICAÇÕES DA ARTERIOGRAFIA

Relacionadas ao sitio de punção ou cateter

Hemorragia ou hematoma Pseudo-aneurisma Fistula arteriovenosa Ateroembolização A embolização distai pode ocorrer pelo deslocamento da placa pelo cateterquando ele é passado ou manipulado dentro da árvore arterial. A ateroembolia da aorta proximal (torácica ou abdominal superior) pode produzir efeitos devastadores de "chuveragem" para dentro da circulação mesentérica ou renal, podendo resultar em infarto intestinal ou insuficiencia renal. Trombose local

Relacionadas ao meio de contraste

Reação de hipersensibilidade grave (anafilático) Reação de hipersensibilidade leve Vasodilatação/hipotensão Nefrotoxicidade Hipervolemia (carga osmotica)

O "síndrome dos dedos azuis". aparece quando os microêmbolos que seguem os membros inferiores podem-se alojar, mais comumente. nos vasos digitais, A perda de tecidos pode necessitar de imputação dos dedos ou até do antepé. As lesões de pele produzidas podem ser muito dolorosas. Porem, esta complicação ocorre em apenas uma pequena fração dos

Em caso de passagem inadvertida da agulha, ou de um fio-guia através de uma veia adjacente para a veia à artéria pode resultar uma fístula arteriovenosa. E facilmente confirma pelo duplex scan: massa pulsátil ou sopro contínuo

E melhor intervenir já com operação precoce (o vaso é dissecado e o local de punção é reparado por sutura direta) em caso de:

1. pacientes com sangramentos hemodinamicamente significativos
2. hematomas em expansão
3. grandes pseudo-aneurismas
4. complicações locais causadas pela compressão em nervos adjacentes ou pele
5. ou pacientes necessitando de anticoagulação contínua

Em caso de calcificação aterosclerótica do vaso ou onde o reparo primário é impossível ou a pele pode causar estenose, pode ser necessário um reparo com remendo sintetico.

Para pacientes estáveis com pseudoaneurísmas sem coagulopatia, a compressão guiada por ultra-sonografia tem tido grande sucesso como a única terapia, recentemente, a injeção direta de trombina guiada pela ultra-sonografia dentro do saco aneurismático tem sido relatada como uma técnica rápida e altamente bem-sucedida para pseudo-aneurisma.

Meios de contraste podem produzir reações adversas em graus maiores ou menores:

Os contrastes iodados convencionalmente têm efeito tóxico direto no endotélio, em virtude de sua osmolaridade (5 a 8 vezes a osmolaridade plasmática)

Novos meios de contraste com baixa osmolaridade (não-iônicos) têm, aproximadamente, um terço da osmolaridade dos meios antigos. A injeção intravascular do meio de contraste provoca vasodilatação (sensação de calor) com uma concomitante queda da pressão arterial. Muitos pacientes têm experiência desagradável durante a injeção, o que se imagina ser devido à osmolaridade. Reações idiossincrásicas ao meio de contraste ocorrem em aproximadamente 4% dos pacientes. Elas não têm relação com a dosagem, podendo tanto ser graves (anafilaxia) quanto discretas (náusea, urticária, prurido. As piores reações são raras; precisam ser reconhecidas imediatamente e tratadas por controle das vias aéreas, corticoides e suporte cardiopulmonar. A incidência de reações leves parece reduzir com os meios de contraste de baixa osmolaridade.

Os pacientes com história prévia de alergia aos meios de contraste ou iodo (p. ex., crustáceos), ou aqueles com asma, apresentam alto risco.

A toxicidade renal é uma importante consequência adversa do contraste arteriográfico. O mecanismo é desconhecido e pode envolver isquemia renal resultante de diurese osmótica, ou efeito tóxico direto no epitélio tubular. São fundamentais a avaliação do risco e o preparo pré-angiográfico.

ATENÇÃO!!!!!

Os fatores associados a alto risco incluem:

insuficiência renal crónica (creatinina > 1,5), diabetes desidratação, idade acima de 60 anos operação recente grandes doses de meios de contraste.

Os fatores de risco parecem somar-se. A manutenção de uma hidratação adequada antes, durante e após a injeção do contraste é absolutamente fundamental e adequadamente conseguida com administração endovenosa contínua de solução cristalóide isotônica. As substâncias não-iônicas parecem causar menos toxicidade renal, devendo ser escolhidas para pacientes de alto risco. A maior limitação desses contrastes é que são, marcadamente, mais caros, em comparação com os meios convencionais.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA

A tomografia computadorizada (TC), com administração endovenosa de contraste, também pode delinear a anatomia vascular. Protocolos específicos para tempo de injeção e obtenção rápida de imagem (i.e., angiotomografia helicoidal) têm melhorado a resolução. São possíveis as reconstruções tridimensionais, que podem ser, particularmente, úteis em vasos altamente tortuosos e aneurismas.

A técnica tem sido mais útil para a aorta toracoabdominal e a bifurcação das carótidas . A dissecção e doença aneurismática da aorta têm indicação específica, no sentido de que a lesão abrange segmento maior, havendo menos probabilidade de passar despercebida entre cortes adjacentes. Tem utilidade limitada na doença oclusiva aortoilíaca ou infra-inguinal.

ANGIOGRAFIA POR RESONÂNCIA MAGNETICA

A angiografía por ressonância magnética (ARM) é uma técnica importante que vem ganhando aplicação, em virtude do rápido avanço dessa tecnologia. Ela possui as grandes vantagens de ser uma técnica não-invasiva e evitar a exposição ao meio de contraste. A técnica mais comumente utilizada para obter as imagens vasculares é o tempo de fuga (TDF), no qual o brilho é diretamente relacionado com a velocidade do sangue que entra no corte. Como resultado, muitas vezes superestima-se a gravidade da lesão, o que é uma limitação importante. A técnica tem tido sua maior indicação, até agora, na avaliação da circulação carotídea e intracraniana, da aorta toracoabdominal, de artérias renais e vasos dos membros inferiores. É o exame de escolha para estudar malformações arteriovenosas ou as principais veias abdominais (por ex., para planejar operações de descompressão porta). O estudo dos membros inferiores é limitado, inicialmente, pelo tempo prolongado, caso seja necessário um exame equivalente a uma arteriografia com estudo do deságüe da perna. Quando o exame pode ser mais limitado, como na avaliação pré-operatória de deságüe distal, em um paciente com pulso femoral normal, sua utilidade é maior. A ARM é particularmente útil em pacientes que apresentam alto risco de nefropatia induzida por contraste, principalmente diabéticos idosos.

QUADRO CLINICO E EVOLUÇÃO NATURAL

1. Pacientes com claudicação arterial sofrem de dor muscular isquêmica reproduzível por distribuição inadequada do oxigénio durante o exercício. Estudos sugerem que os pacientes com claudicação, embora tenham um aumento de risco de mortalidade cardiovascular, apresentam baixo risco de perda do membro Trabalhos recentes, utilizano métodos não-invasivos e análise multivariada, definiram de maneira mais precisa a evolução natural da claudicação arterial. O risco anual de mortalidade e perda de membro em paciente com claudicação é de aproximadamente 5% e 1%, respectivamente.

Mais da metade desses pacientes permanecem estáveis ou têm melhora dos sintomas com o tratamento conservador, que consiste em aumento dos exercícios, perda de peso e modificação dos fatores de risco. Aproximadamenie 20% a 30% dos pacientes com claudicação chegam à operação dentro de cinco anos, devido à progressão da doença.

2. Ao contrário do paciente com claudicação, que apresenta, cãibra na coxa, nádega ou panturrilha com o exercício, o paciente com isquemia grave mais avançada queixa-se de dor em repouso. Esta ocorre quando o fluxo sanguíneo é inadequado para suprir as necessidades metabólicas.

No membro inferior a dor em repouso isquêmica é localizada no antepé e deve ser facilmente diferenciada das cãibras musculares noturnas benignas da panturrilha, que também são comuns em pacientes idosos. O paciente com dor de repouso é acordado por um desconforto acentuado no antepé e pendura o membro afetado para fora da cama para alívio temporário dos sintomas.

Os pacientes podem apresentar alterações trófícas, como atrofia muscular, adelgaçamento da pele, espessamento das unhas e rarefação de pêlos na região distal do membro afetado.

A dor em repouso é um sintoma de mau prognóstico e geralmente necessita de revascularização, pois esta forma de isquemia avançada, normalmente, evolui para perda tecidual.

O paciente com isquemia grave apresenta risco de infecção tecidual, ou gangrena resultante de insuficiência arterial.

Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal são mais suscetíveis ao aparecimento de úlceras isquêmicas nos pés. Pequenos traumas no antepé levam à formação de úlcera e ruptura cutânea que, com a diminuição da perfusão tecidual, é incapaz de cicatrizar.

O simples atrito entre os dedos isquêmicos adjacentes pode resultar em lesões chamadas de "úlceras se beijando". A superinfecção bacteriana de úlceras nos pés e nas pernas, bem como a osteomielite do osso subjacente, complica o tratamento desses pacientes. A profundidade e o padrão da penetração da úlcera, o grau de acometimento ósseo, a localização, a presença de infecção, a presença de neuropatia e o grau de insuficiência arterial podem impactar o tratamento deste paciente complexo, com insuficiência arterial dos membros inferiores.

Avaliação

Laboratório Vascular
Exames não-invasivos podem ajudar na previsão da localização e da gravidade da doença oclusiva aterosclerótica. A avaliação não-invasiva é útil também para estabelecer a avaliação basal pré-operatória, para uma subsequente comparação pós-operatória. As determinações rotineiras da pressão do ITB segmentar com Doppler, são exames-padrão, porém os resultados podem estar errados, com elevação nos pacientes diabéticos e com insuficiência renal. Neste grupo seleto de pacientes com vasos bastante calcificados, os gráficos de volume de pulso metatarseanos e digitais podem ser mais úteis na avaliação da doença vascular periférica.
Pacientes com fatores de risco conhecidos e sintomas compatíveis com doença oclusiva apresentam pouco desafio diagnóstico. No entanto, muitos pacientes com doença oclusiva podem apresentar perfusão normal em repouso e necessitar de exames provocativos para reproduzir seus sintomas e demonstrar exames laboratoriais anormais. O exame da prova de esforço pode ser usado para provocar os sintomas de claudicação, quando o reexame do paciente com registro do volume de pulso e sinais de Doppler deve ajudar a delinear a insuficiência vascular.

Angiografia
A abordagem angiográfica-padrão para pacientes com doença oclusiva dos membros inferiores deve ser por cateterização transfemoral.

As artérias aorta, ilíacas, femorais e o deságüe distai de ambos os membros inferiores devem ser avaliados.

Devem-se realizar imagens da aorta em dois planos e incidência das artérias celíaca e mesentéricasuperior. Caso o significado hemodinâmico de uma lesão seja questionado,

Devem-se medir os gradientes de pressão através da lesão, antes e após a infusão de um vasodilatador (p. ex., tolazolina ou nitroglicerina). Se um paciente é um candidato adequado para angioplastia com balão, o tratamento intervencionista pode ser realizado nesta ocasião.
Como discutido anteriormente, tanto a arteriografia por ressonância magnética quanto o duplex scan estão assumindo um papel cada vez maior para delimitar a anatomia vascular central e periférica. Estas modalidades não-invasivas podem ser de particular valor para minimizar a utilização ou dosagem de meios de contraste em pacientes com risco de nefropatia induzida por contraste. Uma limitação importante, quando comparada com a arteriografia contrastada, é a incapacidade de tratar simultaneamente as lesões através das técnicas baseadas em cateteres (p. ex., ATP).
A utilização de duplex scan, ou a angiorressonância magnética como exame de triagem, para prever a probabilidade de uma lesão passível de ATP ou colocação de endoprótese, é um algoritmo potencial direcionado à redução da morbidade da arteriografia convencional.

Avaliação do Risco Cardíaco
Os fatores de risco para doença oclusiva são similares aos da aterosclerose em geral e incluem:

• tabagismo,
• hipertensão,
• hipercolesterolemia
• diabete
• género masculino

Vários pacientes apresentam doença cardíaca declarada, e seu tratamento tem sido bem descrito na literatura. Como a isquemia miocárdica continua sendo a principal causa de morte após operação vascular, os pacientes devem ser submetidos à avaliação pré-operatória dos fatores de risco e provas seletivas de esforço, antes de serem submetidos à operação vascular de grande porte. O início e a otimização do tratamento clínico (particularmente o bloqueio beta-adrenérgico), antes de operações vasculares eletivas, têm sido de fundamental importância para minimizar a morbidade e a morte perioperatória nesse grupo de pacientes.

TRATAMENTO

I) Doença Oclusiva Aortoilíaca (DOA)

Vários pacientes com doença oclusiva aortoiliaca (DOA) podem ser tratados conservadoramente com as modificações dos fatores de risco e esquema agressivo de deambulação.

Apenas os que sofrem claudicação incapacitante ou isquemia com risco de perda do membro devem ser considerados candidatos à arteriografia e intervenção.

Angioplastia transluminar percutânea (ATP)

Durante a década de 1990, as indicações de ATP tornaram-se mais liberais, à medida que a ATP das artérias ilíacas tornou-se cada vez mais documentada.

A ATP é realizada:

• sob anestesia local,
• com sedação mínima
• apenas um dia de internação
• significativamente menos morbidade e redução de produtividade.

Apesar de inicialmente realizada apenas para estenose da artéria ilíaca comum, a ATP é rotineiramente utilizada para tratar oclusões segmentares curtas, bem como lesões das artérias ilíacas externas. A ATP das artérias ilíacas pode ser útil na melhora do fluxo, antes de uma reconstrução cirúrgica mais distai.

A utilização de endopróteses na artéria ilíaca tem aumentado seu papel no tratamento de pacientes com DOA. Elas são mais úteis após resultados iniciais não-ideais pela ATP. No entanto, ocasionalmente, são utilizadas logo no tratamento de lesões complexas. Por exemplo, as lesões bilaterais proximais das artérias ilíacas comuns são um problema para o tratamento-padrão por ATP, sendo mais bem tratadas com a colocação simultânea de endopróteses nas ilíacas comuns ("balões se beijando").

De modo geral, relatos de vários estudos sugerem que os resultados do tratamento percutâneo para doença aortoilíaca são melhores para lesões das ilíacas comuns (versus externa) e menos favoráveis para oclusões extensas, em contraposição a estenoses curtas; as próteses parecem melhorar os resultados de ATP isolada em alguns quadros, mas as informações são menos claras. A aplicação dos avanços no desenho e nos materiais das endopróteses, assim como a redução no calibre do equipamento, melhorou os resultados iniciais.

A taxa de perviedade, em cinco anos, para a ATP da artéria ilíaca comum, é tipicamente de 80%, sendo bastante inferior (50% a 60%) para a doença da ilíaca externa. É importante observar que as taxas de complicações são baixas e o insucesso raramente modifica as opções cirúrgicas disponíveis.

Quando a ATP não for uma opção, estão disponíveis várias outras alternativas cirúrgicas:

A técnica combinada de exposição cirúrgica aberta da artéria femoral comum com a recanalização endovascular por angioplastia de segmento muito doente da artéria ilíaca, foi descrita, inicialmente, em pacientes com comorbidades proibitivas para operação de grande porte ou anestesia geral. Essa estratégia inclui endarterectomia femoral e subsequente aplicação endoluminar de uma endoprótese para realinhar a artéria dilatada por balão, com a capacidade de dilatação posterior do vaso para um calibre maior, e de confeccionar cirurgicamente a anastomose distai para o deságüe dos vasos femorais. Dependendo do paciente e da anatomia doente, as opções incluem:

1. ponte aortobifemoral
2. tromboendarterectomia aortoilíaca
3. ponte axilo-femoral
4. ponte iliofemoral
5. ponte fêmoro-femoral

A. PONTE AORTOFEMORAL

A ponte aortofemoral é realizada sob anestesia geral inalatória.

Introduz-se um cateter peridural, no pré-operatório, para melhorar o controle da dor e facilitar a extubação pós-operatória precoce.

O paciente é preparado e são colocados os campos cirúrgicos desde o tórax até a porção média das coxas, com as regiões inguinais expostas.

Os vasos femorais são expostos, inicialmente, através de incisões longitudinais bilaterais.

A exposição preliminar dos vasos femorais diminui o tempo de permanência do abdome aberto e melhora a eficiência da operação. Nos pacientes com doença oclusiva grave das artérias femorais, deve-se realizar uma ampla exposição das artérias femorais profundas, para uma possível profundoplastia, antes de abrir o abdome.

Uma vez dissecados os vasos femorais, fazem-se, gentilmente, túneis retroperitoneais por baixo do ligamento inguinal, na superfície anterior da artéria ilíaca externa.

As regiões inguinais são protegidas com compressas embebidas em antibióticos, voltando-se a atenção para o abdome. Tanto uma exposição transperitoneal direta quanto uma lateral (flanco), retroperitoneal podem ser utilizadas.

Geralmente, a abordagem anterior é preferível, em virtude de a tunelização do enxerto ser bem mais fácil à direita. O abdome é aberto através de uma incisão mediana longitudinal, e é feito o inventário da cavidade abdominal quanto a alterações. O cólon transverso é tracionado cefalicamente, e todo o intestino delgado é afastado para a direita do paciente. O ligamento de Treitz é incisado e o duodeno é mobilizado para a direita, para expor a aorta infra-renal. A dissecção é realizada superiormente até o nível da veia renal, para permitir um ótimo clampeamento e boas condições para a anastomose proximal.

Completa-se a dissecção inferiormente ate o nível da artéria mesentérica inferior. O paciente é anticoaguiado com heparina (5.000 a 7.000 unidades), após a realização dos túneis retroperitoneais anteriores a ambas as artérias ilíacas e posteriores aos ureteres. Deve-se ter muito cuidado para evitar traumatismo do plexo nervoso autónomo (principalmente sobre a artéria ilíaca comum esquerda proximal).

São colocados clampes vasculares atraumáticos, proximalmente, à artéria mesentérica inferior e, distalmente, às artérias renais.

Pode-se realizar a anastomose proximal tanto término-terminal quanto término-lateral.

A técnica término-terminal é preferível, na maioria dos casos, tendo a vantagem de não precisar do restabelecimento do fluxo na aorta mais distai, evitando, portanto, potencial embolização intra-operatória para os membros inferiores. A técnica término-terminal pode também diminuir a incidência de fístula aortoentérica pós-operatória, devido à retroperitonização do enxerto ser facilitada.

Para realizar uma anastomose proximal término-terminal, a aorta é seccionada de maneira biselada, logo proximal ao clampe distai. A aorta distal é fechada, tanto através de fio mo-nofilamentar inabsorvível em chuleio quanto através de um grampeador cirúrgico. Caso haja doença aneurismática da aorta associada, a aorta poderá ser incisada longitudinalmente, com a bifurcação suturada de modo a se conseguir a completa exclusão do segmento dilatado.

A técnica término-lateral de anastomose proximal da derivação aortofemoral é, geralmente, reservada para pacientes com oclusão das artérias ilíacas externas, que não teriam uma perfusão retrógrada adequada para importantes colaterais na pelve. A anastomose proximal é terminada utilizando-se fio de polipropileno 3-0 em chuleio.

Ao término da anastomose, liberam-se os clampes proximais, e um clampe vascular é colocado, proximalmente. através das pernas do enxerto. Essas pernas são, então, introduzidas através dos túneis retroperitoneais previamente confeccionados para as artérias femorais. Os vasos femorais são clampeados na região inguinal, através de clampes vasculares atraumáticos. Para os pacientes com artérias femorais normais e uma perviedade ampla da profunda, a anastomose é realizada com as artérias femorais comuns. Muitos pacientes com DOA apresentam doença oclusiva associada às artérias femorais, e é essencial que o fluxo sanguíneo para a femoral profunda seja otimizado. Neste caso, a extremidade da anastomose é colocada na artéria femoral profunda. Se necessário, pode-se realizar uma endarterectomia completa da profunda e uma profundoplastia. Antes de terminar a anastomose, o fluxo e o refluxo são liberados, na tentativa de retirar quaisquer restos ateroscleróticos ou coágulos que possam ter sido coletado no enxerto ou nos vasos nativos. Ao término de ambas as anastomoses na região inguinal, o abdome e as anastomoses proximais são reinspecionados em busca de sangramento. Uma vez obtida a hemostasia, a anastomose proximal e o enxerto são cobertos com material autógeno. Caso tenha sido realizada uma anastomose término-terminal, o retroperitônio é fechado sobre o enxerto. Se uma anastomose término-lateral tiver sido realizada, o omento poderá ser utilizado para envolver a anastomose e cobrir parcialmente o enxerto. O abdome e as regiões inguinais são fechados de uma maneira padrão.
As pontes aortobifemorais com enxerto têm resultado em taxas de perviedade entre as mais altas, comparadas com quaisquer das maiores reconstruções arteriais.

Os pacientes operados por claudicação, com bom deságüe infra-inguinal, apresentam taxas superiores de perviedade, em comparação com aqueles operados em virtude da ameaça de perda do membro, com doença oclusiva infra-inguinal associada. Estudos têm demonstrado que pacientes mais jovens (< 50 anos) e aqueles com aortas menores têm taxas de perviedade menores do que nos mais velhos e com aorta mais calibrosa.

Em pacientes com significativa doença na femoral profunda, a profundoplastia, simultaneamente, melhora a perviedade do enxerto. Além das excelentes taxas de perviedade, após derivação aortobifemoral, a maioria dos pacientes apresenta alívio significativo dos sintomas. As taxas de mortalidade perioperatórias são em média de 4%, com uma taxa cumulativa de sobrevida em cinco anos, para pacientes submetidos à ponte aortobifemoral com enxerto de 70% a 75%, o que é significativamente pior do que a população de controle da mesma faixa etária, e mais característico de pacientes com claudicação em geral.
Raramente, os pacientes apresentam doença oclusiva arterial isolada da ilíaca comum proximal e aorta terminal. Estes pacientes, geralmente, são mulheres fumantes na quarta ou quinta décadas de vida. Nelas, quando a DOA está localizada na bifurcação aórtica, uma endarterectomia aortoilíaca pode ser realizada. O procedimento oferece a vantagem de não necessitar de material sintético; no entanto, está repleto de numerosas armadilhas técnicas, tendo sido grandemente substituído por opções percutâneas para lesões localizadas. A endarterectomia aortoilíaca é contra-indicada a pacientes com DOA com ectasia arterial ou doença aneurismática.

B. PONTES EXTRAANATOMICAS

Blaisdelí e outros, utilizando enxertos de poliéster (Dacron), foram pioneiros na realização de uma ponte extra-anatômica da artéria axilar para a artéria femoral ipsilateral, devido à doença oclusiva. Originalmente, a utilização de pontes extra-anatômicas foram utilizadas em pacientes com complicações após reconstrução aortoilíaca. Atualmente, as derivações extraanatômicas são alternativas importantes no tratamento seletivo da DOA. Pontes extra-anatômicas são mais úteis quando a necessidade de fluxo é para as femorais e é contra-indicada uma reconstrução direta transabdomínal, devido às co-morbidades do paciente ou doença intra-abdominal, e quando se considera que a aorta representa uma fonte de fluxo insatisfatória. Pontes extra-anatômicas podem também ser preferíveis em pacientes com doença maligna fora de controle, ou em pacientes nos quais outras doenças possam limitar sua expectativa de vida.

Ponte áxilo-femoral (ou bifemoral) é realizada em pacientes sob anestesia geral. Ele é colocado na posição supina, com o braço dobrado ou abduzido a não mais de 90 graus. A artéria axilar do lado com menos evidência de aterosclerose dos membros superiores (pressão sanguínea maior, pulso mais forte) é selecionada como local doador. Se a doença acometer igualmente ambos os membros superiores, a artéria axilar direita deve ser escolhida como local doador, uma vez que tem menos risco de desenvolver doença oclusiva da subclávia. A exposição é obtida através de uma incisão transversa sobre o sulco delto-peitoral. A artéria axilar, que é posterior à veia axilar e inferior ao plexo braquial, é identificada e liberada.

Ocasionalmente, a secção do tendão do peitoral menor auxilia a exposição da artéria axilar.

As artérias femorais são dissecadas de maneira padrão. É feito um túnel subcutâneo entre as artérias axilar e femoral, com um tunelizador. O túnel deve ter um trajeto lateral à artéria axilar, posterior ao peitoral maior, acompanhando inferiormente a linha axilar média (superficial à fascia do oblíquo externo) e, então, medialmente à espinha ilíaca ântero-superior, pois isso previne angulação do enxerto, quando o paciente se sentar ereto. É, então, feito um túnel suprapúbico extra-aponeurótico entre as duas incisões femorais. Após complementação dos túneis, o paciente é anticoagulado com heparina. Um enxerto de seis ou oito milímetros de PTFE aramado é o preferido. As anastomoses são realizadas de uma maneira sequencial, com a primeira sendo a anastomose axilar, seguida da artéria femoral ipsilateral e, subsequentemente, as da ponte fêmoro-femoral. Se for realizado um enxerto áxilo-bifemoral, a chegada de fluxo para a derivação fêmoro-femoral se origina da porção superior da anastomose femoral do enxerto áxilo-femoral. O fluxo é restabelecido, faz-se a hemostasia e as feridas são lavadas com solução antibiótica e fechadas com fio absorvível. Como os pacientes submetidos a enxertos áxilo-femorais muitas vezes apresentam aumentos de co-morbidade, a taxa de mortalidade após ponte áxilo-femoral atinge níveis superiores a 13%. A perviedade primária em cinco anos varia grandemente na literatura, indo de 19% a 79%, com taxas de perviedade secundária tão altas como 85%.

C. PONTE FEMORO - FEMORAL

No paciente com doença ilíaca oclusiva unilateral, a artéria femoral contralateral pode servir de fonte de fluxo. Apesar de a ponte fêmoro-femoral ser mais bem realizada sob anestesia geral ou regional, pode ser feita com anestesia local, em circunstâncias especiais. As incisões são feitas na região inguinal, bilateralmente paralelas às artérias femorais, sendo os vasos dissecados. Antes de se administrar heparina, faz-se um túnel subcutâneo superficial à fascia do oblíquo externo, entre as duas incisões. Pode-se utilizar enxerto de Dacron ou PTFE, com resultados semelhantes. Se houver doença oclusiva femoral significativa, é importante estabelecer um fluxo livre para a femoral profunda. O enxerto é anastomosado às artérias femorais de maneira padrão, com um fio monofilamentar em sutura contínua. As taxas de perviedade cumulativas variam de 60% a 80% em cinco anos, após pontes fêmoro-femorais.

D. PONTE ILIOFEMURAL

Além da derivação fêmoro-femoral, pode-se utilizar uma ponte iliofemoral para tratar doença da artéria ilíaca unilateral.

Ela é mais indicada para pacientes com artérias ilíacas externas estenosadas ou ocluídas e uma artéria ilíaca comum proximal relativamente livre de doença.

A operação pode ser realizada sob anestesia geral ou regional, com o paciente na posição supina. A artéria ilíaca comum é exposta através de uma incisão oblíqua na parte inferior do abdome. Ao entrar no plano retroperitoneal, o conteúdo abdominal é afastado medialmente e a artéria ilíaca comum proximal é isolada. O acesso femoral é feito como descrito previamente. Faz-se um túnel sob o ligamento inguinal, antes da administração de heparina. A anastomose da artéria ilíaca é realizada inicialmente com a técnica término-lateral. Tanto os enxertos de PTFE quanto os de Dacron são indicados para esses casos. O enxerto é passado sob o ligamento inguinal e anastomosado à artéria femoral, como descrito anteriormente. As incisões do abdome e da artéria femoral são fechadas da maneira padrão, após a hemostasia. As taxas de perviedade, em três anos, para ponte iliofemoral são de 90% ou mais, em vários trabalhos.

II) DOENÇA OCLUSIVA INFRA - INGUINAL

A doença arterial oclusiva infra-inguinal representa a manifestação mais comum de doença oclusiva arterial crónica encontrada pelo cirurgião vascular.

A doença oclusiva da artéria femoral superficial isolada geralmente se apresenta com claudicação dos músculos da panturrilha.

Os pacientes com oclusões em vários níveis das artérias femoral superficial, poplítea e tibiais podem apresentar dor em repouso ou perda tecidual por isquemia. As ulcerações isquêmicas apresentam-se como úlceras pequenas e secas nos dedos dos pés ou no calcanhar, mas podem evoluir para gangrena franca do antepé ou calcanhar.

• A maioria dos fumantes, inicialmente, apresenta doença arterial oclusiva isolada da femoral superficial e claudicação.
• Por outro lado, os diabéticos apresentam, mais frequentemente, oclusões distais das artérias poplítea e tibiais; eles podem apresentar necrose tissular franca, sem história prévia de claudicação, se a artéria femoral superficial estiver poupada.

Pacientes com sintomas de claudicação são tratados conservadoramente, com modificação dos fatores de risco e um esquema de deambulação agressivo. O tratamento clínico tem tido um papel limitado, apesar de novas drogas (p. ex., o inibidor da fosfodiesterase, cilostazol) comercializadas poderem encontrar um nicho de mercado potencial.

• Os pacientes com claudicação realmente incapacitante, como os incapazes de realizar suas tarefas diárias, devido à claudicação, devem ser considerados candidatos à arteriografia e ao tratamento intervencionista.
• Uma vez que os sintomas isquêmicos tenham progredido para dor em repouso, ou ulceração tecidual, o tratamento cirúrgico é indicado para alívio da dor e salvamento do membro. Nos pacientes considerados candidatos a tratamento intervencionista, realiza-se uma arteriografia para demonstrar a anatomia.
• Ocasionalmente, os pacientes apresentam lesões isoladas da artéria femoral superficial, que podem ser passíveis de tratamento com ATP (descrita anteriormente).

Na maioria dos casos, no entanto, oclusões longas necessitam de uma ponte da fêmoro-distal, para melhorar a circulação distal. Qualquer ponte infra-inguinal necessita de fluxo normal na região inguinal. Os pacientes com doença oclusiva ilíaca associada devem ter as lesões corrigidas, ou por revascularização cirúrgica ou por ATP, antes da operação de reconstrução infra-inguinal. Em muitos casos, a correção das oclusões dos vasos supra-inguinais aliviará os sintomas dos pacientes e diminuirá a necessidade de reconstrução infra-inguinal.
Em geral, a revascularização infra-inguinal é mais bem realizada com enxerto venoso autógeno, preferencialmente, a safena interna ipsilateral. A superioridade das reconstruções com veias autógenas é mais evidente nos enxertos para revascularização realizada nos vasos poplíteos infrapatelar, tibiais ou na pediosa. Quando se realiza revascularização para a artéria poplítea suprapatelar, em virtude de claudicação, os enxertos sintéticos (i.e., Dacron ou PTFE) podem ser utilizados com uma expectativa de resultados que se aproxima daquela obtida com o uso da safena interna.

A) ENXERTO VENOSO REVERSO

A técnica original para a operação de revascularização infra-inguinal, ainda preferida por muitos cirurgiões, utiliza a safena interna em posição reversa. A operação pode ser realizada sob anestesia geral ou regional. Todo o membro do paciente, desde a região umbilical até o pé, é preparado, e são colocados os campos cirúrgicos. Uma incisão longitudinal é feita na região inguinal e aprofundada através da fascia. Os vasos femorais são cuidadosamente dissecados das veias que os acompanham e reparados individualmente.
O tecido linfático sobre os vasos femorais é ligado e seccionado, para evitar fístulas linfáticas ou linfoceles pósoperatórias. A veia safena interna é, então, dissecada na junção safeno-femoral e exposta através de uma incisão única, contínua, longitudinal, ao longo da coxa, e de incisões menores separadas, deixando pontes de pele entre cada uma. Mais recentemente, a dissecção da veia safena, endoscopicamente. tem permitido a preparação da veia através de incisões mínimas. A veia safena interna é exposta em extensão suficiente para alcançar o vaso distai. A artéria poplítea suprapatelar e exposta através de uma incisão medial na coxa e continuada anteriormente ao músculo sartório e posterior ao músculo vasto medial, entrando no espaço poplíteo suprapatelar. A artéria poplítea é cuidadosamente dissecada de veias e nervos que a acompanham. Similarmente, a artéria poplítea infrapatelar é dissecada através de uma incisão medial na porção superior da panturrilha, posteriormente à tíbia, e prolongada através da fascia no espaço poplíteo infrapatelar. Neste ponto, a artéria poplítea infrapatelar é facilmente dissecada das estruturas adjacentes. O tronco tibiofibular pode ser exposto pela dissecção distalmente e seccionando a inserção do músculo solear da tíbia. As artérias tibial posterior e fíbular são dissecadas através de uma incisão similar, medial, mais distai, que é aprofundada através da faseia da panturrilha. O músculo solear é, então, separado da tíbia, expondo a artéria tibial posterior, dentro do espaço profundo da panturrilha. A artéria fibular é localizada mais lateralmente, sendo exposta através da reflexão posterior do músculo flexor longo do hálux. A artéria tibial anterior é exposta através de uma incisão separada ântero-lateral na panturrilha, que é aprofundada através da fascia e lateralmente ao músculo tibial anterior, expondo assim os vasos tibiais anteriores situados diretamente sobre a membrana interóssea. Uma vez expostos os vasos proximais e distais, a veia safena interna é suavemente retirada de seu leito, após a ligadura de seus ramos, com fio de seda. dilatando suavemente a veia com solução cristalóide contendo heparina e papaverina. O paciente é anticoagulado com 5.000 a 10.000 unidades de heparina, e os vasos femorais são clampeados e abertos longitudinalmente. Em virtude da orientação das válvulas da veia safena interna, ela é invertida de modo que a extremidade venosa distai é suturada à artéria proximal e a extremidade proximal da veia é suturada à artéria distai. O enxerto venoso é devidamente cortado em bisel e a anastomose é feita com fio de polipropileno 5-0, utilizando técnicas de anastomose-padrão. Antes do término da anastomose, todos os vasos são lavados com fluxo sanguíneo e a anastomose finalizada; é restabelecido o fluxo nos vasos nativos; e o fluxo através do enxerto é avaliado.

O enxerto venoso reverso pode ser posicionado diretamente no plano subcutâneo, no seu caminho da anastomose proximal para a distai. Por outro lado, pode-se preferir um plano subsartorial mais anatómico, principalmente em pacientes cujas feridas podem ter problemas de cicatrização. Quando se realiza revascularização para artéria poplítea infrapatelar é preferível tunelizar o enxerto diretamente através da fossa poplítea, para facilitar uma configuração anastomótica distal mais favorável. Os enxertos para a artéria tibial anterior podem ser tunelizados através da membrana interóssea ou, se preferir, pelo tecido subcutâneo, através da região ântero-lateral da coxa, lateral ao joelho e diretamente no local da exposição da artéria tibial anterior na região ântero-lateral da perna. Os vasos distais são ocluídos com clampes, tipo buldogue, atrau-máticos e abertos longitudinalmente. O enxerto venoso é cortado no comprimento adequado e biselado, sendo a anastomose terminada com uma sutura de polipropileno 6-0 ou 7-0. É preferível utilizar a técnica do "páraquedas", no ângulo proximal da anastomose, particularmente quando a artéria está localizada profundamente na panturrilha. Antes do término da anastomose, todos os vasos são lavados e a perviedade em cada anastomose é testada com um dilatador arterial coronariano fino. A anastomose é terminada e o fluxo é restabelecido.

Os resultados de estudos recentes com enxerto de veia safena reversa, utilizando-se técnicas cirúrgicas modernas, têm sido excelentes, com índices de perviedade, em cinco anos, tanto primária quanto secundária, na faixa de 75% e 80%, respectivamente, e índices de salvamento do membro de 90%.

B) PONTE DE VEIA SAFENA IN SITU

A diferença da técnica da ponte de veia safena interna in situ consiste em deixar a veia no seu próprio leito (í.e., in situ), em vez de ser removida e revertida. Essa abordagem requer a destruição das válvulas competentes da veia safena, de modo a permitir o fluxo em direção distai na veia. Apesar de a ponte com veia safena interna in situ ter sido introduzida nos anos de 1960, a natureza entediante do procedimento e os resultados confusos evitaram a sua difusão. No início de 1970, Leather e Karmody desenvolveram uma nova técnica para destruição das válvulas, levando a uma nova e eventual difusão da mesma. Embora teoricamente existam vantagens para a técnica in situ, incluindo manutenção da vasa vasorum e endotélio do enxerto venoso, elas nunca provaram ter uma vantagem clara em termos de perviedade ou funcionamento do enxerto venoso.

Existem muitas vantagens práticas para a técnica in situ que oferecem benefícios para o cirurgião. A manutenção do enxerto venoso na sua posição original permite ao cirurgião suturar a porção maior da veia safena interna nos vasos femorais mais calibrosos e suturar a veia safena distai, de menor calibre, nos vasos tibiais menores. Esta compatibilidade de tamanhos das extremidades proximal e distai facilita a confecção de anastomoses tecnicamente mais precisas. A preservação da crossa da veia safena oferece vantagens particulares, quando suturada numa artéria femoral doente, de paredes espessadas. Em virtude dessas vantagens técnicas, é possível utilizar, com sucesso, veias safenas internas de menor calibre, que não serviriam para a técnica reversa.

O preparo e a exposição arterial para ponte in situ são similares aos da ponte reversa. A maioria dos cirurgiões prefere expor toda a veia safena interna, através de uma incisão contínua na coxa e perna. Após a anticoagulação com heparina a arteriotomia é realizada, o cajado da veia safena é seccionado da veia femoral comum, utilizando uma pinça de Satinsky. A veia femoral comum é, então, suturada com prolene 5-0.

A válvula proximal da veia safena interna pode ser retirada sob visão direta, com uma pinça fina e tesoura de Potts. A anastomose proximal da crossa da veia safena na artéria femoral é realizada com uma técnica cirúrgica-padrão. Novamente, todos os vasos são lavados, e restabelece-se o fluxo para os vasos femorais, após testada a anastomose.
O fluxo pulsátil é restabelecido no enxerto venoso, e o primeiro local com válvula competente é, obviamente, onde a veia está distendida e, inferiormente, permanece vazia. Utiliza-se, então, um valvulótomo para destruir as válvulas e, portanto, permitir o fluxo anterógrado através do enxerto . Atualmente, está disponível uma variedade de valvulótomos. A maioria dos cirurgiões prefere o de Mills modificado, que é curto, com a ponta cortante, assemelhando-se a um taco de hóquei: ele é introduzido pêlos ramos laterais da veia safena interna e tracionado distalmente, seccionando cada par de válvulas, à medida que são encontradas. A orientação constante das válvulas venosas, paralelas à pele, facilita a secção precisa e atraumática daquelas. As válvulas mais distais são seccionadas pela introdução do valvulótomo através da extremidade distai aberta do enxerto venoso e o tracionando, distalmente.

Várias modificações na técnica in situ foram introduzidas para melhorar a simplicidade e a precisão da operação, enquanto se diminui a morbidade. Por exemplo, valvulótomos longos, autocentralizadores, que podem ser introduzidos através da extremidade distai da veia e podem ser utilizados para destruir todas as válvulas em uma passagem única. Uma vez que todas as válvulas foram destruídas e um excelente fluxo pulsátil verificado através do enxerto, os vários ramos laterais da veia safena interna devem ser ocluídos com clipes cirúrgicos ou ligaduras, para prevenir a formação de fístulas arteriovenosas. Mais recentemente, a angioscopia intraarterial foi combinada com valvulótomos especialmente desenhados e molas para embolização dos ramos laterais, de modo a permitir que a técnica in situ seja realizada através de incisões limitadas, proximal e distalmente, sem expor todo o comprimento da veia. Estudos recentes utilizando o enxerto de veia safena interna in situ têm relatado taxas cumulativas de perviedade do enxerto, em cinco anos, na faixa de 80%, com índices de salvamento do membro em 84% a 90%.

Ao término da revascularização, tanto o enxerto reverso como o in situ são avaliados através de um Doppler contínuo, além das artérias de deságüe. Uma arteriografia complementar é realizada através de punção direta da porção proximal do enxerto, para avaliá-lo, assim como a anastomose distai e o leito distai. Defeitos técnicos insuspeitados, como trombos intraluminares, angulações ou torções do enxerto, ou válvulas íntegras, devem ser imediatamente reparados. Mais recentemente, o duplex scan intraoperatório provou ser uma avaliação complementar sensível para detectar anormalidades significativas, tanto nas anastomoses quanto no enxerto.

C) PONTE COM PROTESES SINTETICAS

Como mencionado anteriormente, tanto o poliéster (Dacron) quanto o PTFE podem ser utilizados seletivamente para a operação de reconstrução arterial infra-inguinal, em particular, quando a anastomose distai é na artéria poplítea suprapatelar. Os melhores resultados podem ser esperados quando as operações são realizadas em vasos de grande calibre, com bom deságüe (dois a três vasos tibiais pérvios). A realização da operação é semelhante à da ponte com veia safena interna reversa, exceto pela incisão longitudinal para a retirada da veia safena, que é desnecessária. A possibilidade de realizar uma ponte com enxerto sintético, através de duas incisões pequenas para a exposição da artéria proximal e distai, é uma vantagem clara da técnica. A arteriotomia e a anastomose proximal são realizadas utilizando a técnica-padrão, e o enxerto é tunelizado através de um plano subsartorial, até a artéria poplítea suprapatelar. A anastomose distai é, então, realizada. Uma lavagem intensa do enxerto e dos vasos nativos é imperativa, quando se utiliza enxerto sintético. Dependendo do calibre dos vasos nativos, pode-se ter de utilizar um enxerto de 6 ou 8 mm. Embora os enxertos sintéticos sejam usados ocasionalmente para revascularização infrapatelar da artéria poplítea ou dos vasos tibiais, os resultados obtidos são notadamente inferiores àqueles obtidos com a veia safena interna. Uma variedade de técnicas cirúrgicas, incluindo a confecção de uma fístula arteriovenosa, a colocação de remendo venoso na anastomose da prótese com a artéria e a criação de um anel de veia autógena interposto entre a artéria nativa e a prótese sintética, foi proposta como técnicas úteis para melhorar os resultados das pontes com enxertos sintéticos realizadas no nível infrapatelar.

REOPERAÇÃO DAS OPERAÇÕES DE REVASCULARIZAÇÃO

Cada vez mais, os pacientes apresentam insucesso das reconstruções arteriais anteriores e recidiva de seus sintomas isquémicos, com risco de perda do membro.

As reoperações para reconstruções arteriais infra-inguinais oferecem uma variedade de desafios. Em muitos casos, a veia safena interna ipsilateral já foi utilizada previamente, não estando mais disponível para uma nova revascularização. A fibrose extensa, ao redor dos vasos doadores e receptores, resultante da dissecção anterior, dificulta a exposição cirúrgica. Uma variedade de estratégias é útil no tratamento desses casos complexos. Sempre que possível, devem-se utilizar locais alternativos para doação de fluxo arterial proximal ou distalmente à artéria fibrosada, evitando-se a dissecção no local fibrótico. Se a veia safena interna contralateral estiver disponível constituirá o conduto ideal para a nova ponte. Recentes estudos demonstraram um impacto mínimo tanto a curto quanto a longo prazo sobre o membro contralateral, nessas situações. Dependendo do comprimento da ponte e do calibre da veia safena interna, o enxerto poderá ser utilizado tanto na posição reversa, ou não-revertida com as válvulas destruídas.

No entanto, em virtude de uma ponte contralateral ou operação prévia da artéria coronária, pode não existir veia safena interna disponível para o novo procedimento. Nessa situação, uma avaliação preliminar das veias dos braços e da veia safena externa, utilizando duplex scan, mostra a melhor veia autógena disponível para revascularização. Apesar de as veias dos membros superiores poderem estar fibrosadas, ou com calibre pequeno nos antebraços, as veias profundas do braço, incluindo as veias cefálica e basílica, são de excelente calibre e qualidade. Embora tenham paredes finas e sejam entediantes para se manusear, essas veias são resistentes. Como as várias veias ectópicas são, normalmente, relativamente curtas, é necessário realizar uma anastomose veno-venosa para criar um enxerto venoso composto de comprimento suficiente para completar a reconstrução arterial.
Um bisel amplo de cada veia e a utilização de fios monofilamentares finos facilitam a complementação de uma anastomose ampla entre as veias do enxerto composto. Dependendo do tamanho e calibre das veias ectópicas, elas podem ser colocadas tanto em posição reversa quanto não-reversa com as válvulas destruídas. Quando a veia autógena é curta, é, normalmente, mais vantajoso iniciar a ponte de um vaso mais distai, como a artéria femoral superficial, ou a artéria poplítea. Esta origem mais distai funciona, particularmente, bem em pacientes diabéticos, que, em geral, têm fluxo relativamente preservado ao nível do joelho.

Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, os resultados de uma segunda revascularização infra-inguinal permanecem inferiores àqueles obtidos com a primeira operação. Quando a veia autógena está disponível para uma segunda ponte, o índice de perviedade, em cinco anos, é de 60%, e o índice de salvamento do membro é de 72%.
Após o término de qualquer revascularização com enxerto venoso autógeno, a possibilidade de falência do enxerto continua como o maior problema.

• A falência precoce do enxerto venoso (dentro de 30 dias), geralmente, representa um erro de julgamento ou um erro técnico durante a condução da operação. Entre eles há erros técnicos simples, como dobras ou torções do enxerto, ou a persistência de válvulas. Os erros de julgamento incluem a utilização de veias de pequeno calibre, ou de má qualidade, ou a confecção de uma anastomose em um local inadequado.
• Os fracassos intermediários (30 dias a 2 anos) são, geralmente, causados por hiperplasia da íntima que se forma nas anastomoses, ou nos locais de válvulas dentro do enxerto.
• A falência tardia do enxerto (mais de 2 anos) é, mais frequentemente, causada devido à progressão da doença oclusiva aterosclerótica dentro dos vasos proximal ou distal.

Em virtude da importância da perviedade do enxerto venoso na manutenção tanto da função quanto da viabilidade do membro e como é difícil restaurar a perviedade duradoura do enxerto venoso, uma vez que ele tenha trombosado, é importante manter um programa de acompanhamento, para assegurar que os enxertos venosos estejam funcionando bem e não desenvolvendo lesões estenóticas que ameacem a perviedade do enxerto. Os exames pós-operatórios com duplex scan têm provado ser extremamente acurados na identificação de lesões significativas no enxerto venoso, que ameaçam a perviedade do enxerto. O reconhecimento e o reparo dessas lesões, antes do aparecimento de trombose do enxerto, asseguram, na maioria dos casos, a perviedade duradoura do enxerto.

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAR PERCUTÂNEA

O papel da ATP no tratamento da doença oclusiva infra-inguinal é consideravelmente mais limitado do que no tratamento da DOA.

impedem os resultados a longo prazo da angioplastia infra-inguinal:

o calibre menor dos vasos,

a natureza mais difusa da doença

o deságüe mais limitado ,

Apesar de lesões estenóticas, curtas e isoladas, ou mesmo oclusões de curtos segmentos dentro da artéria femoral superficial poderem ser tratadas com sucesso através da ATP, a maioria dos pacientes com essas lesões isoladas é mais bem acompanhada com tratamento conservador. Ao contrário do tratamento das lesões ilíacas, nas quais as endopróteses provaram ser úteis após angioplastias tecnicamente complicadas, as endopróteses não apresentaram grande melhora na perviedade das angioplastias femoral ou poplítea. Endopróteses novas e mais flexíveis, auto-expansivas, com sistemas de pequeno calibre ou liberação de medicamentos, podem melhorar a perviedade. Em pacientes com poucas veias autógenas, a utilização de uma angioplastia de um curto segmento da artéria femoral superficial pode permitir que o enxerto se origine mais distalmente da artéria femoral superficial ou da artéria poplítea.

MISODOR, 3 DE DEZEMBRO 2008