Definição

A artrite reumatóide é uma doença constitucional, na qual há alterações inflamatórias em todos os tecidos conjuntivos do corpo. A principal característica é a poliartrite com predilecção pelas pequenas articulações, tais como a interfalangiana proximal, a metacarpofalangiana e a metatarsofalangiana, com tendência para a distribuição simétrica após a doença ter-se estabelecido. A artrite é produzida por uma infla-mação proliferativa crónica da membrana sinovial. Tanto as manifestações constitucionais como a actividade da inflamação da sinovial estão sujeitas a variações na gravidade, com forte tendência para inexplicáveis remissões e exacerbações.

Artrite Reumatóide Juvenil.

Quando aparece a artrite reumatóide em crianças, certas características a distinguem do quadro visto habitualmente nos adultos. Os sintomas constitucionais, particularmente a febre, têm tendência a ser mais graves e podem, inclusive, preceder o desenvolvimento de artrite, às vezes de várias semanas ou meses. Podem ser vistas algumas variedades de exantemas não específicos, usualmente do tipo eritema multiforme. Os nódulos são raros. A uveíte é frequente e pode conduzir à cegueira. São mais comuns os sinais de comprometimento cardíaco com pericardite ou lesões valvulares, como é corriqueiro também o aumento de volume dos gânglios linfáticos, do fígado e do baço. Foi dado o nome de Doença de Still à reumatóide juvenil na qual é grande o comprometimento visceral; em geral, admite-se que o grau das manifestações na artrite reumatóide em crianças é tão variado como no adulto e que não se justifica a separação desta combinação como uma entidade patológica à parte. O comprometimento monoarticular no início da doença é mais frequente nas crianças que nos adultos. Determinadas anomalias esqueléticas ocorrem nas crianças principalmente por interferirem no ritmo de crescimento normal nos centros ósseos secundários. A inflamação reumatóide na proximidade destes centros pode acelerar temporariamente sua velocidade de crescimento e causar então soldadura prematura das epífises. Isto pode resultar em incapacidade de certos ossos, como a mandíbula, de se desenvolver plenamente. Também é notável, na artrite reumatóide juvenil, a predilecção pelo comprometimento da coluna cervical, levando à anquilose das vértebras cervicais; outras partes da coluna vertebral são poupadas. Os testes para o factor reumatóide são positivos numa percentagem menor de crianças com artrite reumatóide que em adultos.

Etiologia e Patogenia.

A causa da artrite reumatóide é desconhecida. Intensivos esforços têm falhado para estabelecer que a doença é causada por um agente infeccioso específico, por excesso ou deficiência nutricional, por aberrações metabólicas, por secreções endócrinas defeituosas, ou desequilibradas, por um mecanismo bem definido envolvendo disfunção do sistema nervoso autónomo, ou por somatizações de distúrbios emocionais e da personalidade. As ideias sobre os factos desencandeantes na arterite reumatóide estão actualmente dominadas por conceitos de auto-imunidade, ou pelo menos da função da resposta imunológica na mediação da lesão tecidual. A artrite reumatóide é uma doença de origem auto-imune caracteriza-se por uma inflamação crónica da membrana sinovial, um pequeno saco localizado na face profunda das superfícies articulares. Tem o poder de produzir lesão irreversível da cápsula e da cartilagem articulares, visto que estas estruturas são substituídas por tecido de granulação. A artrite reumatóide é o oposto da artrose. A artrose é uma doença mecânica que se agrava, sobretudo, quando o paciente se mexe; a artrite é ao contrário é uma doença inflamatória que se julga provocada por um agente infeccioso. Talvez uma proteína viral ou bacteriana que se instala na membrana sinovial. A proteína causaria uma reacção imunológica potente que desencadearia a infiltração de macrófagos e linfáticos que se observam nas articulações artríticas. Estas células de defesa libertam enzimas, que jogam um papel fundamental da destruição do tecido articular. Embora considerações estatísticas sugiram uma influência hereditária, estudos genéticos criteriosos em grupos populacionais seleccionados e em gémeos idênticos indicaram claramente que a hereditariedade não é um factor dominante na artrite reumatóide. Evidências impressionantes vêm-se acumulando para sugerir a importância de um mecanismo imunológico na patogenia da doença, se bem que os eventos iniciais ainda continuem obscuros.

Modos de inicio da Artrite Reumatóide

As manifestações clínicas desta doença variam muito de um para outro paciente, e no mesmo paciente em diferentes épocas. Os graus de intensidade das manifestações constitucionais e articulares não são necessariamente paralelos, e diversas maneiras de início podem representar embaraçosos problemas diagnósticos no princípio da doença. Os sintomas podem ser encontrados em cerca de dois terços dos pacientes. Os mais comuns são: fadiga fácil, astenia, perda de pêso e distúrbios vasomotores, com sensação de dormencia e formigamento das mãos e dos pés. Pacientes com artrite reumatóide frequentemente relacionam o início de sua enfermidade com o aparecimento de distúrbios que tendem a esgotar as reservas físicas e/ou emocionais: infecção aguda, contágio, trabalho pesado, ansiedade e tensão emocional. Um início insidioso, gradual, é considerado mais característico, e ocorre em pouco mais da metade dos pacientes. Dor ao movimento e rigidez são notadas habitualmente em somente uma ou poucas articulações, seguidas de edema. Embora quase qualquer uma das articulações do corpo possa ser inicialmente comprometida, em poucas semanas as pequenas articulações das mãos e dos pés são usualmente afetadas. Um início agudo não é raro: a dor e o edema aparecem súbitamente em múltiplas articulações, associados com calafrios, febre e prostração. Às vezes, particularmente nas crianças, a reação febril é o traço destacado e pode preceder qualquer compartimento articular por vários meses.

Manifestações Clínicas. Sintomas.

A dor nas articulações acometidas varia consideravelmente e nem sempre é proporcional ao grau da tumefação. A dor em repouso, não aliviada por analgésicos e pelo calor, é bastante incomum, excepto quando há grave inflamação aguda. A dor ao movimento é mais persistente e é notada particularmente com movimentos de torção das mãos e dos punhos, assim como nos pés e nos joelhos ao suportar peso. A rigidez é talvez o sintoma mais constante. Caracteristicamente, o paciente com artrite reumatóide sente-se pior ao se levantar pela manhã, e necessita de um período de meia hora a várias horas para se "tornar mais ágil". Tal paciente tem geralmente sua melhora mais acentuada no final da manhã ou no início da tarde. Podem ocorrer episódios adicionais de rigidez e dor após períodos de repouso durante o dia, ou acompanhados de fadiga à tarde ou ao anoitecer. São frequentes os episódios de dor e hipersensibilidade muscular, particularmente em torno do pescoço e dos ombros. Os sintomas constitucionais variam muito de intensidade. A fadiga e certo grau de perda de peso são muito comuns; estão frequentemente associados com indisposição e fraqueza real. A febre é usualmente de baixa intensidade mas foram bem documentados casos de elevação diária persistente da temperatura de 38,8 a 40,0ºC, sem explicação razoável. Por outro lado, pode não haver elevação de temperatura.

Curso Clínico e Prognóstico.

A artrite reumatóide pode seguir um curso comparativamente breve, de poucos meses, e pode haver o desaparecimento completo dos sintomas por vários meses ou mesmo anos. Na maioria dos pacientes, entretanto, a doença retorna, e em cada recorrência assume uma forma mais crónica. Mesmo nos pacientes em que a doença segue um curso progressivamente crónico, se estendendo por anos, há frequentemente períodos de relativo conforto, alternando com períodos de actividade de moléstia. Com cada exacerbação, novas articulações podem ser comprometidas, e a função pode ser limitada cada vez mais em articulações anteriormente afectadas.

Tratamento da Artrite Reumatóide.

Princípios Básicos. A artrite reumatóide é uma doença sistémica crónica, e o médico deve lembrar-se constantemente deste facto. O tratamento local para as articulações dolorosas frequentemente dá alívio sintomático, mas muito mais deve ser feito para se obter resultados satisfatórios. O médico deve reconhecer também que a artrite reumatóide está sujeita a remissões e a exacerbações espontâneas, facto que pode fazer com que se atribua eficácia terapêutica a agentes inúteis. É importante usar um programa de tratamento múltiplo, adaptado cuidadosamente às necessidades de cada paciente, ao invés de confiar em uma única medida. Os métodos de valor confirmado, aplicáveis em maior ou menor extensão para cada paciente com artrite reumatóide, podem ser resumidos sob os títulos de (1) repouso, (2) alívio da dor, (3) manutenção da função articular por medidas físicas, (4) prevenção e correção de deformidades pela aplicação dos princípios ortopédicos, e (5) correção de quaisquer factores que sejam prejudiciais à saúde do paciente. O início de tal programa de tratamento pode frequentemente ser melhor executado por algumas semanas de cuidados hospitalares. A hospitalização não somente proporciona recursos para o repouso e cuidados de enfermagem, e dá a oportunidade para doutrinar o paciente no uso de fisioterapia e analgésicos relativamente simples, como também permi-te a avaliação cuidadosa de todos os factores relacionados com a sua saúde em geral.

Alívio da dor - Analgésicos

Para a supressão da dor na artrite reumatóide, nenhuma droga preenche esta finalidade tão bem e há tanto tempo como o salicilato. Este pode ser administrado sob a forma de ácido acetilsalicílico (aspirina) ou de salicilato de sódio em doses regulares prescritas de acordo com as necessidades do paciente. Estes medicamentos bloqueiam as enzimas produzidas durante a infiltração da articulação pelos macrófagos e linfócitos.

Medidas Físicas.

O uso do calor, combinado com um programa regular de exercícios, constitui o mais importante tratamento físico da artrite reumatóide. A aplicação de calor por um certo período de tempo deve ser imediatamente seguida por uma série de exercícios activos de movimentação ou por exercício de fortalecimento muscular. O calor pode ser aplicado seja localmente na articulação, seja em todo o corpo. O calor generalizado é aplicado convenientemente por meio de um banho de imersão quente, compressas quentes ou cabina de vapor, ou uma fonte de luz eléctrica. Banhos contrastados, consistindo em imersão alternada em água quente e fria, são úteis para o comprometimento das mãos e dos pés. A hidroterapia na forma de exercícios supervisionados numa piscina de água quente, tanque de Hubbard, ou banheiras, representa a parte importante no moderno tratamento da artrite. O aquecimento relaxa os músculos, e o efeito flutuante permitido pela água facilita os movimentos. A melhor temperatura para os exercícios na água é de 36.6 a 37,7ºC.

Dieta

Não há dieta especial para o tratamento da artrite reumatóide; pelo contrário, a dieta deve ser orientada pelo estado de nutrição geral do paciente. Muitas pessoas afetadas estão subnutridas com pouco peso, com evidência de perda de proteínas. Para elas é necessária uma dieta rica em calorias e em proteínas, e uma ingestão liberal de vitaminas e sais minerais. Um paciente ocasional com peso excessivo deve ser submetido a uma dieta de redução. Não há evidência de valor específico no uso de vitaminas suplementares. O facto de alguns pacientes sentirem melhoras por tomarem vitaminas é provavelmente consequência do efeito auto-sugestivo da medicação. Muitos médicos prescrevem concentrados vitamínicos ou cápsulas multivitamínicas, para se assegurar de que os seus pacientes têm uma ingestão adequada de vitaminas. Isto aparentemente não é prejudicial, se não for negligenciada a importância de uma ingestão adequada de calorias e de proteínas.

Uso Sistémico de Adrenocorticosteróides

Em 1949, Hench, Kendall, Slocumb e Polley demonstraram a notável capacidade da cortisona para suprimir as manifestações inflamatórias da artrite reumatóide. A experiência subsequente demonstrou que o efeito da cortisona e dos compostos relacionados com ela é mais supressor do que curativo, que a doença quase sempre apresenta recaídas quando estes são retirados, e que efeitos secundários adversos directamente relacionados com suas propriedades hormonais limitam o seu uso durante longos períodos de tempo.

Papel do Professor

O aluno tem um programa de tratamento adaptado ao seu caso que o professor deve conhecer.

Aluno

É um aluno com algumas limitações físicas e por vezes sujeito a ausências frequentes.
Deve fazer exercício físico adaptado ao seu caso e nas crises de dor o professor deve conhecer a forma adequada de actuar pelo contacto prévio com o encarregado de educação.

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